附件1

中山市直播电商品牌企业申请表

申报企业名称（加盖公章）:

通讯地址
法人代表
电话
联 系 人
电话（手机）
申请单位郑重承诺如下：

1、申请单位对提交的各项申请材料的真实性、有效性负责，复印件与原件是一致的。申请单位隐瞒有关情况或提供任何虚假材料，愿意承担一切法律后果，并同意有关部门记入相关的企业征信体系中。

2、近1年经营状况良好，在税收、安全生产等方面无重大违法违规行为。

3、积极配合做好认定相关工作。
企业网址
企业性质	□国有集体 (民营 □外资 □ 其它
商标、专利数
主播人数
知识产权情况	发明专利(； 中国专利奖(； 广东专利奖(；

参与制定或修订国家或行业标准(；

国家级高新技术企业(；
店铺基本

情况	电商平台	店铺名称	直播时长

（2023年9月至2024年8月）	销售额

（2023年9月至2024年8月）	店铺评分