市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各定點零售藥店：

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號）和《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市行政規(guī)范性文件管理規(guī)定的通知》（中府〔2021〕113號）規(guī)定，《中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)中山市零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（中山保規(guī)字〔2021〕3號，中山醫(yī)保發(fā)〔2021〕60號）繼續(xù)施行，有效期延長3年。在繼續(xù)施行期間，該文件如有修改或廢止，以新修改文件的公布或廢止的通知為準。

　　附件：中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)中山市零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知

中山市醫(yī)療保障局

　　2024年5月29日

中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)中山市零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知

市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，各定點零售藥店：

　　為加強和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人權(quán)益，根據(jù)《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號），結(jié)合我市實際，我局制定了《中山市零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到問題，請徑向我局醫(yī)藥服務管理科反映。

中山市醫(yī)療保障局

　　2021年8月18日

中山市零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法

第一章　總　則

       第一條　為加強和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)和《中共中央　國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　零售藥店醫(yī)療保障定點管理應當堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

　　第三條　市醫(yī)療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）、定點零售藥店進行監(jiān)督。

　　經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。

　　定點零售藥店應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障有關(guān)政策，按規(guī)定向參保人員提供藥品服務。

第二章　定點零售藥店申請和確定

       第四條　市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本市定點零售藥店的資源配置。

　　第五條　取得藥品經(jīng)營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：

　?。ㄒ唬┰谧缘刂氛浇?jīng)營至少3個月；

　?。ǘ┲辽儆?名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店或該零售藥店所屬本市連鎖公司總部，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

　?。ㄈ┲辽儆?名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

　?。ㄋ模┌此幤方?jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標識；

　　（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度；

　?。┚邆浞厢t(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

　　（七）符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第六條　零售藥店向經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請，應當提供以下材料：

　?。ㄒ唬┲猩绞嗅t(yī)療保障定點零售藥店申請表；

　?。ǘ┧幤方?jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人身份證復印件；

　?。ㄈ﹫?zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復印件；

　?。ㄋ模┽t(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

　?。ㄎ澹┡c醫(yī)療保障政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度文本；

　?。┡c醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

　?。ㄆ撸┘{入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；

　?。ò耍┦〖夅t(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

　　對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文，能通過數(shù)據(jù)共享查詢、核驗的，零售藥店無需另行提供。

　　第七條　零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　?。ㄒ唬┪匆婪男行姓幜P責任的；

　?。ǘ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埗c，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　?。ㄈ┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　?。ㄋ模┮驀乐剡`反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

　　（五）法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

　?。┓ǘù砣恕⑵髽I(yè)負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

　?。ㄆ撸┓?、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第八條　零售藥店提出的定點申請，經(jīng)辦機構(gòu)應當即時受理。對申請材料不全的，經(jīng)辦機構(gòu)應當自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補充。

　　第九條　經(jīng)辦機構(gòu)應當向社會公布定點零售藥店申請指引，主要包括申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限、辦理流程等基本情況。

　　第十條　經(jīng)辦機構(gòu)應當組織評估小組或委托第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內(nèi)容包括：

　?。ㄒ唬┖瞬樗幤方?jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人身份證；

　?。ǘ┖瞬閳?zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術(shù)人員資格證書及勞動合同；

　?。ㄈ┖瞬獒t(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；

　?。ㄋ模┖瞬榕c醫(yī)療保障政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度；

　?。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；

　　（六）核查醫(yī)保藥品標識。

　　評估結(jié)果分為合格和不合格。經(jīng)辦機構(gòu)應當將評估結(jié)果報市醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的零售藥店，應當向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經(jīng)核查不影響評估結(jié)果的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議零售藥店名單。對于評估不合格的，應當告知其理由，提出整改建議。自評估結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可根據(jù)零售藥店書面申請再次組織評估。評估仍不合格的，自本輪最終評估結(jié)果告知送達之日起1年內(nèi)不得再次申請醫(yī)保定點。

　　第十一條　經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格擬簽訂協(xié)議的零售藥店就雙方的權(quán)利、義務和責任協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議，并向市醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。

　　第十二條　經(jīng)辦機構(gòu)應當向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

第三章　定點零售藥店運行管理

       第十三條　定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫(yī)保結(jié)算費用，對經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權(quán)利。符合規(guī)定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構(gòu)，相關(guān)規(guī)定由市醫(yī)療保障部門另行制定。

　　第十四條　定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結(jié)算等服務。

　　定點零售藥店不得將經(jīng)辦機構(gòu)不予支付的違規(guī)費用、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及支付的違約金等，作為醫(yī)保欠費處理。

　　第十五條　定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵定點零售藥店選擇在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購藥品，并應當真實記錄“進、銷、存”情況。

　　第十六條　定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質(zhì)價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策。

　　第十七條　定點零售藥店應當憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，定點零售藥店藥師或執(zhí)業(yè)藥師應當對處方進行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。

　　第十八條　定點零售藥店應當參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)組織的宣傳和培訓，并組織開展醫(yī)療保障相關(guān)政策培訓學習，應當定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為，并做好醫(yī)療保障溝通協(xié)調(diào)工作，做好相關(guān)宣傳解釋工作。

　　第十九條　定點零售藥店應當在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點零售藥店標識，不得私自制作、懸掛。

　　定點零售藥店應當設(shè)置醫(yī)療保障政策宣傳欄向參保人宣傳醫(yī)療保障政策，在顯著位置設(shè)置售藥指引標識和醫(yī)療保障投訴、舉報及咨詢電話。

　　第二十條　定點零售藥店應當按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息，定期向經(jīng)辦機構(gòu)上報醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進、銷、存”數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。

　　第二十一條　定點零售藥店應當配合經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。

　　第二十二條　定點零售藥店提供藥品服務時應當核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符，特殊情況下為參保人代購藥品的應當出示本人和被代購人身份證；憑外配處方購藥的，應當核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。定點零售藥店應當為參保人員提供醫(yī)保藥品費用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應當在購藥清單上簽字確認。

　　第二十三條　定點零售藥店應當將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。

　　第二十四條　定點零售藥店應當做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店更新、重新安裝或更換信息系統(tǒng)時，應當保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。

第四章　經(jīng)辦管理服務

       第二十五條　定點零售藥店實行屬地管理，經(jīng)辦機構(gòu)對本市定點零售藥店為參保人提供的藥品服務承擔管理服務職責。經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。

　　第二十六條　經(jīng)辦機構(gòu)應當完善定點申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點零售藥店和參保人員提供經(jīng)辦服務。

　　第二十七條　經(jīng)辦機構(gòu)應當做好對定點零售藥店醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢等服務。

　　第二十八條　經(jīng)辦機構(gòu)應當落實醫(yī)保支付政策，建立完善的內(nèi)部控制制度和風險防控機制，明確醫(yī)保費用審核、撥付、稽核、結(jié)算、清算等崗位責任，完善重大醫(yī)保藥品費用支出集體決策等管理制度，加強醫(yī)療保障基金管理。

　　第二十九條　經(jīng)辦機構(gòu)應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、定期和不定期稽查等方式及時審核醫(yī)保藥品費用，經(jīng)審查核實違規(guī)的醫(yī)保費用，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。經(jīng)辦機構(gòu)應當按醫(yī)保協(xié)議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫(yī)保費用，原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

　　按醫(yī)保協(xié)議應當扣取質(zhì)量保證金的，定點零售藥店需自收到扣款通知后30天內(nèi)，退還應扣質(zhì)量保證金至指定賬戶。確因特殊情況無法如期退還的，需與經(jīng)辦機構(gòu)另行協(xié)商解決。

　　第三十條　經(jīng)辦機構(gòu)應當依法依規(guī)支付參保人員在定點零售藥店發(fā)生的藥品費用。參保人員應當憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥，不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。參保人員在非定點零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫(yī)療保障基金不予支付。

　　第三十一條　經(jīng)辦機構(gòu)應當遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度規(guī)定，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　經(jīng)辦機構(gòu)應當向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準，由定點零售藥店自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十二條　經(jīng)辦機構(gòu)或其委托的第三方機構(gòu)，對定點零售藥店開展績效考核，并建立動態(tài)管理機制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

　　市醫(yī)療保障行政部門按照國家和省的規(guī)定制定績效考核細則，經(jīng)辦機構(gòu)負責組織實施。

　　第三十三條　經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應采取以下處理：

　?。ㄒ唬┘s談法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人；

　　（二）暫停結(jié)算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；

　?。ㄈ┮蠖c零售藥店按照協(xié)議約定支付違約金；

　?。ㄋ模┲兄够蚪獬t(yī)保協(xié)議。

　　第三十四條　經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點零售藥店有權(quán)要求糾正或者提請市醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議約定的，視情節(jié)可采取約談主要負責人、限期整改、通報批評，以及對相關(guān)責任人員按規(guī)定提請給予處分等處理。

　　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)的，依法進行處理。

第五章　定點零售藥店的動態(tài)管理

       第三十五條　定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營范圍等重大信息發(fā)生變更的，應當自有關(guān)部門批準之日起30個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請，其他一般信息變更應當及時書面告知。

　　第三十六條　醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽應當由定點零售藥店于協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請或由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織。經(jīng)辦機構(gòu)和定點零售藥店就協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽協(xié)議；未達成一致的，協(xié)議到期后自動終止。

　　績效考核達標的定點零售藥店，經(jīng)辦機構(gòu)可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結(jié)合的方式簽訂協(xié)議，固定協(xié)議不少于2年，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡化簽約手續(xù)。

　　第三十七條　醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過協(xié)議有效期的，協(xié)議可繼續(xù)履行；超過協(xié)議有效期的，協(xié)議自動終止。

　　定點零售藥店可提出中止協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意，可以中止協(xié)議，但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行協(xié)議申請的，協(xié)議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應當中止協(xié)議：

　?。ㄒ唬└鶕?jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風險的；

　?。ǘ┪窗匆?guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；

　?。ㄈ└鶕?jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當中止協(xié)議的；

　　（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。

　　定點零售藥店被中止醫(yī)保協(xié)議的，在中止期滿前10個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)提交繼續(xù)履行協(xié)議申請及整改報告。經(jīng)辦機構(gòu)收到申請20個工作日內(nèi)核查確認，自確認完成整改的次月恢復履行醫(yī)保協(xié)議，將確認結(jié)果報市醫(yī)療保障行政部門。逾期不申請、未按要求整改或整改不到位的，解除醫(yī)保協(xié)議并向社會公布。

　　第三十八條　醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店解除醫(yī)保協(xié)議約定，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的藥品費用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應當解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：

　?。ㄒ唬﹨f(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；

　?。ㄈ┮耘撟骷俚炔徽斒侄紊暾埲〉枚c的；

　?。ㄋ模┮詡卧?、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

　?。ㄎ澹⒎轻t(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；

　?。榉嵌c零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算的；

　?。ㄆ撸⑨t(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈與他人，改變使用場地的；

　?。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經(jīng)辦機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查、智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；

　?。ň牛┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的，或辦理信息變更手續(xù)時提供虛假信息、材料的；

　?。ㄊ┽t(yī)療保障行政部門或有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

　?。ㄊ唬┧幤方?jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照被吊銷、注銷或過期失效的；

　　（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　　（十三）法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

　　（十四）因定點零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時解除協(xié)議；

　?。ㄊ澹┲鲃犹岢鼋獬齾f(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意的；

　　（十六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的；

　　（十七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應當解除協(xié)議的其他情形。

　　第三十九條　定點零售藥店主動提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應當提前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。其他地市級及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議的，該定點零售藥店在本市的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。

　　第四十條　定點零售藥店與市經(jīng)辦機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求市醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以提起行政復議或行政訴訟。

第六章　定點零售藥店的監(jiān)督

       第四十一條　市醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

　　市醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點零售藥店協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務等進行監(jiān)督。

　　第四十二條　市醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應當拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點零售藥店進行監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。

　　第四十三條　市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違約情形的，應當要求經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議及時處理。定點零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)進行處理。

　　經(jīng)辦機構(gòu)作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時，應當報告市醫(yī)療保障行政部門。

　　市醫(yī)療保障行政部門依法查處定點零售藥店違法違規(guī)行為時，認為經(jīng)辦機構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實不清的，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構(gòu)補充材料。

　　第四十四條　省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)對定點零售藥店違規(guī)違約等做出的處理，適用于本市。

　　市醫(yī)療保障行政部門應當建立完善定點零售藥店、人員等信用管理制度，視情況將日常監(jiān)督檢查、行政處罰、違規(guī)違約等處理結(jié)果納入國家或省信用信息共享平臺及其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照有關(guān)規(guī)定實施懲戒。

第七章　附　則

       第四十五條　本辦法適用于職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作。

　　第四十六條　本辦法中的經(jīng)辦機構(gòu)是具有法定授權(quán)，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營許可證的藥品零售企業(yè)。

　　定點零售藥店是指自愿與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。

　　醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構(gòu)與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務及責任等內(nèi)容的協(xié)議。

　　第四十七條　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)省制定的醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程，結(jié)合實際制定本市醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應當與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時，應當征求相關(guān)定點零售藥店意見。

　　第四十八條　國家、省關(guān)于零售藥店的醫(yī)療保障定點管理有另行規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第四十九條　本辦法實施前已取得定點的零售藥店，其醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)履行。

　　第五十條　本辦法由中山市醫(yī)療保障局負責解釋，自2021年9月1日起施行，有效期3年?！蛾P(guān)于印發(fā)中山市社會醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議管理辦法的通知》（中山醫(yī)保發(fā)〔2019〕33號）同時廢止。