政策文件：中山市醫(yī)療保障局關于印發(fā)《中山市醫(yī)療保障信用評價管理辦法（試行）》的通知

　　一、出臺背景

　　為加強我市醫(yī)療保障領域信用體系建設，加快構建以信用為核心的新型醫(yī)療保障監(jiān)管體制，切實保障群眾利益和醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣東省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）、《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕2號）等有關規(guī)定，結合本市實際，中山市醫(yī)療保障局出臺了《中山市醫(yī)療保障信用評價管理辦法（試行）》（下稱《辦法》）。

　　二、主要內容

　　（一）建立了中山市醫(yī)療保障信用評價體系

　　本《辦法》是我市首次出臺的醫(yī)療保障領域信用評價規(guī)范性文件?！掇k法》共包括六章，即：總則、信用信息采集、信用評價、信用評價結果應用、信用評價異議處理、附則，建立起了中山市醫(yī)療保障信用評價制度體系。

　?。ǘ┟鞔_了信用主體及信用信息構成

　　《辦法》中明確了信用主體包括全市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店。信用信息包括基本信息、履約評價信息、不良信用信息、信用承諾等。市醫(yī)療保障經辦部門負責信用主體信用信息的采集，并根據(jù)信用信息每年度進行信用評價。

　　（三）建立了政府與社會共治共管的信用監(jiān)督體系

　　《辦法》中明確了市醫(yī)療保障部門是醫(yī)療保障信用主管部門，其中市醫(yī)療保障行政部門負責本市醫(yī)療保障信用評價管理的統(tǒng)籌協(xié)調、制度建設、標準制定以及業(yè)務指導等工作；市醫(yī)療保障經辦部門負責落實本市醫(yī)療保障信用評價管理工作。同時鼓勵公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店等行業(yè)協(xié)會積極參與醫(yī)療保障信用體系建設，開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。并在中山市醫(yī)療保障局官網依法依規(guī)向社會公開信用評價結果，接受全社會監(jiān)督。形成“政府部門 + 行業(yè)協(xié)會 + 社會公眾”共治共管的信用監(jiān)督體系。

　　（四）構建全面的信用評價標準

　　《辦法》中明確了信用主體的信用評價實行積分制管理，年度基礎分值為100分，并根據(jù)《定點醫(yī)療機構、定點零售藥店信用評價積分標準》進行評價，得到其評價分值。評價內容包括扣分項和加分項。除將信用主體違法違規(guī)行為納入扣分項外，積分標準還將違反醫(yī)保服務協(xié)議的情況一并納入扣分項，全面評價各主體的信用情況。同時設置加分項，將信用主體積極舉報欺詐騙保、開展醫(yī)保創(chuàng)新工作、受醫(yī)保行政部門表彰等等多種行為納入加分范圍，年度最高可加20分，引導信用主體在做好醫(yī)保服務基本工作的同時，積極參與醫(yī)保管理優(yōu)化工作，更好服務參保群眾。

　?。ㄎ澹娀u價結果應用

　　《辦法》中明確了信用評價結果與信用等級直接掛鉤，根據(jù)信用主體的評價分值將信用等級分為A級、B級、C級、D級等4個等級，分別為信用優(yōu)秀、信用良好、信用一般、信用較差。評價結果向社會公開，接受社會監(jiān)督。對于信用評級為信用優(yōu)秀的主體，適當減少檢查稽核頻次；對信用一般或信用較差的主體，予以約談、加強監(jiān)控其醫(yī)保服務行為并增加檢查稽核頻次，全力守護醫(yī)療保障基金安全，保障群眾切身利益。

　　（中山市醫(yī)療保障局）