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　　2024年10月15日14時33分許，位于中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號自建房屋頂?shù)墓夥惭b項目發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、國家相關(guān)法律法規(guī)及《中山市人民政府關(guān)于委托小欖鎮(zhèn)人民政府組織開展工礦商貿(mào)一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的通知》（中府函〔2020〕97號）的規(guī)定，中山市小欖鎮(zhèn)人民政府批準成立了由副鎮(zhèn)長黃偉忠任組長，發(fā)展改革和統(tǒng)計局、市公安局小欖分局、應(yīng)急管理局、綜合行政執(zhí)法局、城市建設(shè)和管理局、市人力資源和社會保障局小欖分局、總工會、平安法治辦公室（市司法局小欖司法所）、永寧社區(qū)組成的中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號“10·15”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責任人員的處理建議和整改措施。經(jīng)調(diào)查認定，中山小欖永寧洪聯(lián)路93號自建房光伏安裝項目“10·15”一般高處墜落事故是一起因作業(yè)人員安全意識淡薄、未規(guī)范 佩戴勞動防護用品以及生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責任造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。 

　　現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

　　1.中山市聚廣新能源科技有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MADNKNRU00，法定代表人：左某，企業(yè)類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），登記機關(guān)：中山市市場監(jiān)督管理局，注冊日期：2024年6月4日，經(jīng)營范圍：一般項目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；風電場相關(guān)系統(tǒng)研發(fā)；風電場相關(guān)裝備銷售；風力發(fā)電技術(shù)服務(wù)；太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù)；發(fā)電技術(shù)服務(wù)；新材料技術(shù)研發(fā)；新材料技術(shù)推廣服務(wù)；自然生態(tài)系統(tǒng)保護管理；生態(tài)恢復及生態(tài)保護服務(wù)；工藝美術(shù)品及禮儀用品銷售（象牙及其制品除外）；休閑觀光活動；水環(huán)境污染防治服務(wù)；大氣環(huán)境污染防治服務(wù)；土壤環(huán)境污染防治服務(wù)；運輸貨物打包服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）注冊地址：中山市東區(qū)街道中山三路28之三201辦公室之九B3卡。

　　2.廣東魯班名匠新能源有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440400MA4X2FPN3Q，法定代表人：陳某榮，企業(yè)類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，登記機關(guān)：中山市市場監(jiān)督管理局，注冊日期：2017年8月31日，經(jīng)營范圍：一般項目：太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù)；風力發(fā)電技術(shù)服務(wù)；普通機械設(shè)備安裝服務(wù)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；發(fā)電機及發(fā)電機組銷售；機械設(shè)備銷售；光伏設(shè)備及元器件制造；工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計、監(jiān)理除外）；電線、電纜經(jīng)營；五金產(chǎn)品批發(fā)；五金產(chǎn)品零售；電力設(shè)施器材制造；配電開關(guān)控制設(shè)備研發(fā)；新能源汽車生產(chǎn)測試設(shè)備銷售。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）注冊地址：中山市火炬開發(fā)區(qū)逸華路9號星達嘉湖工業(yè)園1號樓五樓9卡。

　　3.四川印興建筑工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91510104MACR3QEQ29，法定代表人：趙某，企業(yè)類型：有限責任公司(自然人獨資)，登記機關(guān)：錦江市場監(jiān)督管理局，注冊日期：2023年8月14日，經(jīng)營范圍：許可項目：建設(shè)工程施工；建筑勞務(wù)分包；建設(shè)工程設(shè)計；建設(shè)工程監(jiān)理；建設(shè)工程勘察；施工專業(yè)作業(yè)；建設(shè)工程質(zhì)量檢測；住宅室內(nèi)裝飾裝修。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）一般項目：工程管理服務(wù)；工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計、監(jiān)理除外）；地質(zhì)災害治理服務(wù)；普通機械設(shè)備安裝服務(wù)；專業(yè)設(shè)計服務(wù)；規(guī)劃設(shè)計管理；租賃服務(wù)（不含許可類租賃服務(wù)）；土石方工程施工；園林綠化工程施工；城市綠化管理；建筑材料銷售；勞動保護用品銷售；合成材料銷售；五金產(chǎn)品零售；五金產(chǎn)品批發(fā)；生態(tài)環(huán)境材料銷售；機械設(shè)備銷售；機械設(shè)備租賃；建筑工程用機械銷售；金屬結(jié)構(gòu)銷售；金屬工具銷售；金屬制品銷售。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）注冊地址：四川省成都市錦江區(qū)通寶街271號附23號1層。

（二）事故相關(guān)人員概況

　　  1.梁某祺，男，77歲，廣東省中山市人，是中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號自建房的屋主。

　　2.左某，男，47歲，江西省南昌市人，是中山市聚廣新能源科技有限公司的法定代表人。

　　3.陳某榮，男，41歲，江西省贛州市人，是廣東魯班名匠新能源有限公司的法定代表人。

　　4.黃某，男，34歲，重慶市合川區(qū)人，是四川印興建筑工程有限公司的實際控制人。

　　5.趙某，女，35歲，重慶市合川區(qū)人，是四川印興建筑工程有限公司的法定代表人，與黃某是夫妻關(guān)系。

　　6.周某圖，男，31歲，重慶市合川區(qū)人，是事發(fā)光伏安裝項目的負責人。

　　7.龍某貴，男，49歲，湖南省綏寧縣人，是事發(fā)光伏安裝項目的作業(yè)人員，是本次事故的死者。

8.龍某河，男，23歲，湖南省綏寧縣人，是事發(fā)光伏安裝項目的作業(yè)人員，是死者龍某貴的侄子。

9.楊某清，男，38歲，湖南省綏寧縣人，是事發(fā)光伏安裝項目的作業(yè)人員，是死者龍某貴的表親。

（三）事故發(fā)生建筑及其屋頂光伏發(fā)電項目概況

1.項目名稱：中山市聚廣新能源科技有限公司中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號68.48千瓦分布式光伏發(fā)電項目。

2.事發(fā)項目位置：中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號自建房的屋頂，樓高3層，屋頂距地面的高度約為11米。事發(fā)時死者龍某貴在中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號自建房屋頂?shù)目砍鄭徛芬粋?cè)施工。

3.2024年8月13日，廣東魯班名匠新能源有限公司與四川印興建筑工程有限公司簽訂了《廣東區(qū)域內(nèi)分布式光伏項目承攬合同》，根據(jù)該合同，廣東魯班名匠新能源有限公司在中山市區(qū)域內(nèi)分布式光伏項目由四川印興建筑工程有限公司承攬。

　　4.2024年9月1日，中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號自建房屋主梁某祺和中山市聚廣新能源科技有限公司簽訂了《光伏發(fā)電屋頂租賃合同》，根據(jù)該合同，由梁某祺提供中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號自建房的屋頂供中山市聚廣新能源科技有限公司開發(fā)建設(shè)光伏發(fā)電項目。

　　5.2024年9月2日，中山市聚廣新能源科技有限公司與廣東魯班名匠新能源有限公司達成約定，由廣東魯班名匠新能源有限公司負責本次中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號自建房屋頂?shù)墓夥l(fā)電項目的安裝。

6.2024年9月18日，中山市聚廣新能源科技有限公司就本次中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號自建房屋頂?shù)墓夥l(fā)電項目向有關(guān)部門備案，申報備案的項目名稱為：中山市聚廣新能源科技有限公司中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號68.48千瓦分布式光伏發(fā)電項目。

7.2024年10月6日，黃某通過微信口頭告知周某圖，四川印興建筑工程有限公司不參與以《廣東區(qū)域內(nèi)分布式光伏項目承攬合同》中的“3.2只做施工”承攬方式承攬的光伏項目。2024年10月9日，廣東魯班名匠新能源有限公司聯(lián)系周某圖，要周某圖安排作業(yè)人員到中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號自建房屋頂?shù)墓夥l(fā)電項目施工。周某圖承攬該光伏發(fā)電項目后，將施工地點和圖紙發(fā)送給龍某貴要其進場施工，并口頭告知黃某自己承攬了該光伏安裝項目。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)周某圖聯(lián)系，2024年10月15日，龍某貴、龍某河、楊某清三名作業(yè)人員在中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號自建房屋頂進行光伏板預安裝作業(yè)。事發(fā)前，龍某貴和楊某清在屋頂進行鋼架搭設(shè)作業(yè)，龍某河在屋頂另一側(cè)進行水槽封邊作業(yè)。14時33分許，根據(jù)現(xiàn)場目擊者楊某清反映，龍某貴在搭設(shè)鋼架時踩上女兒墻，后失去重心，不慎從三樓屋頂（離地高度約11米）跌落至地面，當場昏迷。

（五）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生地位于中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號，死者墜落點位于中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號自建房的靠赤崗路側(cè)，現(xiàn)場地面為水泥地面。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　該起事故造成1人死亡，事故調(diào)查組核定事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬元。

　　二、事故應(yīng)急處置情況

　?。ㄒ唬?/span>事故信息接報及響應(yīng)情況

　　2024年10月15日15時06分許，小欖鎮(zhèn)應(yīng)急管理局接永寧社區(qū)報告該起事故，接報后應(yīng)急管理局、市公安局小欖分局、永寧社區(qū)等相關(guān)負責人立刻到達事故現(xiàn)場進行事故調(diào)查處置。

　?。ǘ?/span>事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

　　2024年10月15日14時33分許，龍某貴從中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號自建房的三樓屋頂上跌落后，中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號一樓五金店的老板幫忙撥打了120急救電話。15時02分許，醫(yī)護人員到場后對龍某貴實施現(xiàn)場搶救，隨后將龍某貴送往中山陳星海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急救。

　?。ㄈ?/span>醫(yī)療救治和善后情況

　　2024年10月15日15時10分，龍某貴被送入中山陳星海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學科急救。2024年10月22日10時39分，龍某貴經(jīng)救治無效死亡。根據(jù)中山陳星海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》記載，龍某貴死亡原因為“重型顱腦損傷”。事故發(fā)生后，小欖鎮(zhèn)政府相關(guān)部門、永寧社區(qū)多次組織死者家屬與事故相關(guān)單位人員開展善后處理工作。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

事故調(diào)查組通過對事故現(xiàn)場的勘察以及對事故相關(guān)人員的問詢?nèi)∽C，查實該起事故的直接原因是：龍某貴安全生產(chǎn)意識淡薄，在事發(fā)光伏安裝項目的施工現(xiàn)場未規(guī)范佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品，不慎從三樓屋頂?shù)渲恋孛妗?/span>

　　（二）有關(guān)責任單位存在的主要問題

1.周某圖

周某圖未在光伏安裝項目施工前對龍某貴等三名作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓，未向龍某貴等三名作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的安全帶并監(jiān)督龍某貴等三名作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品。

　　2.屬地管理社區(qū)

永寧社區(qū)作為屬地管理社區(qū)，屬地落實全員安全生產(chǎn)責任制不到位，對轄區(qū)內(nèi)的光伏安裝作業(yè)監(jiān)督管理力度不足，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止光伏安裝作業(yè)的違規(guī)行為，安全宣傳教育工作落實不到位，未能有效指導、督促轄區(qū)內(nèi)的光伏安裝作業(yè)單位落實企業(yè)主體責任，做好光伏安裝作業(yè)安全管理工作。

　　四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，中山小欖永寧洪聯(lián)路93號自建房光伏安裝項目“10·15”一般高處墜落事故是一起因作業(yè)人員安全意識淡薄、未規(guī)范佩戴勞動防護用品以及生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責任造成的一般生產(chǎn)安全責任事故，周某圖是事故責任單位。

　　五、對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議

經(jīng)調(diào)查認定，中山小欖永寧洪聯(lián)路93號自建房光伏安裝項目“10·15”一般高處墜落事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。該事故的發(fā)生暴露出周某圖在安全生產(chǎn)管理上存在漏洞，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關(guān)事故責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)，建議對中山小欖永寧洪聯(lián)路93號自建房光伏安裝項目“10·15”一般高處墜落事故責任單位和有關(guān)責任人作出如下處理：

　　（一）因在事故中死亡免予追究責任人員

　　龍某貴，安全生產(chǎn)意識淡薄，在事發(fā)光伏安裝項目的施工現(xiàn)場未規(guī)范佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

　　（二）建議予以追究責任的單位及人員

1.周某圖違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，導致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有責任，是事故責任單位，建議由小欖鎮(zhèn)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對周某圖的違法行為進行調(diào)查取證并移交小欖鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局進行行政處罰。

　　（三）其他處理建議

1.永寧社區(qū)作為屬地管理社區(qū)，屬地落實全員安全生產(chǎn)責任制不到位，對轄區(qū)內(nèi)的光伏安裝作業(yè)監(jiān)督管理力度不足，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止光伏安裝作業(yè)的違規(guī)行為，安全宣傳教育工作落實不到位，未能有效指導、督促轄區(qū)內(nèi)的光伏安裝作業(yè)單位落實企業(yè)主體責任，做好光伏安裝作業(yè)安全管理工作，建議按照《小欖鎮(zhèn)安全生產(chǎn)和消防安全約談機制》要求，由小欖鎮(zhèn)應(yīng)急管理局組織對永寧社區(qū)相關(guān)負責人進行約談。

2.對事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)經(jīng)營單位將光伏安裝項目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)條件的單位的行為，建議由行業(yè)主管部門依法處理。

六、事故主要教訓

（一）事發(fā)現(xiàn)場安全管理不到位

施工作業(yè)現(xiàn)場無專職安全管理人員進行現(xiàn)場監(jiān)管，未在施工前對作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓，未向作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品并監(jiān)督作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品。

　　（二）主要負責人履職不到位

　　周某圖未對施工作業(yè)現(xiàn)場進行隱患排查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對光伏安裝項目安全管理問題失管失察，履職不到位。

七、事故防范和整改措施

（一）周某圖

　　周某圖應(yīng)吸取事故教訓，針對事故暴露出來的未在光伏安裝項目施工前對作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓，未向作業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的安全帶并監(jiān)督作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品等違法行為，立即進行全面排查整改，持續(xù)加強安全生產(chǎn)管理以及對作業(yè)人員的安全培訓教育，增強作業(yè)人員安全意識，扎實開展事故隱患排查治理工作，落實好安全生產(chǎn)主體責任，防范類似事故的發(fā)生。

　　（二）永寧社區(qū)

永寧社區(qū)要深入貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，堅持人民至上、生命至上，強化屬地監(jiān)管責任意識，嚴格落實全員安全生產(chǎn)責任制，健全網(wǎng)格化巡查制度，加強巡查力度，堅決做好安全監(jiān)管工作，對轄區(qū)內(nèi)光伏安裝作業(yè)的違規(guī)行為及時上報行業(yè)主管部門進行處理，加強安全生產(chǎn)宣傳教育工作，指導、督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，做好光伏安裝作業(yè)安全管理工作，防止類似生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生，全力確保轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢的穩(wěn)定。

（三）行業(yè)主管部門

相關(guān)行業(yè)主管部門要深入貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，堅持以人為本，堅持人民至上、生命至上，把保護人民生命安全擺在首位，樹牢安全發(fā)展理念，堅持安全第一、預防為主、綜合治理的方針，要將安全生產(chǎn)工作作為光伏安裝行業(yè)領(lǐng)域管理的重要內(nèi)容，從行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策、行政許可等方面加強行業(yè)安全生產(chǎn)工作，在審批光伏安裝項目時，嚴格依照法律、法規(guī)和國家標準、行業(yè)標準規(guī)定的程序開展，做到“法無授權(quán)不可為，法定責任必須為”，從嚴從細從實做好審批工作，加強光伏安裝監(jiān)管和執(zhí)法力度，對嚴重違法行為，要依法從快從嚴查處，要依法指導督促企事業(yè)單位加強安全管理，堅決維護企業(yè)和群眾合法權(quán)益，防止類似事故再次發(fā)生。

　　中山市小欖鎮(zhèn)永寧洪聯(lián)路93號“10·15”

　　一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組       

　　2025年2月13日