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　　2021年10月25日，中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍萬(wàn)順工業(yè)園發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會(huì)、市場(chǎng)監(jiān)管局、市應(yīng)急管理局火炬開(kāi)發(fā)區(qū)分局等有關(guān)部門組成的中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍“10·25”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　　（一）中山市東升鎮(zhèn)浩運(yùn)機(jī)械設(shè)備維修部基本情況。

　　中山市東升鎮(zhèn)浩運(yùn)機(jī)械設(shè)備維修部，類型：個(gè)體工商戶，住所：中山市東升鎮(zhèn)共樂(lè)三路18號(hào)首層第一卡（住所申報(bào)），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92442000MA5620PD8E，經(jīng)營(yíng)者：盧利德，成立日期：2021年3月9日，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：液壓動(dòng)力機(jī)械及元件制造；液壓動(dòng)力機(jī)械及元件銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　?。ǘ┲猩绞袞|升鎮(zhèn)浩運(yùn)機(jī)械設(shè)備維修部主要負(fù)責(zé)人。

　　盧利德，性別：男，民族：漢族，出生日期：1987年9月25日,居民身份證號(hào)碼：***************，戶籍地址：廣西興業(yè)縣龍安鎮(zhèn)************。中山市東升鎮(zhèn)浩運(yùn)機(jī)械設(shè)備維修部經(jīng)營(yíng)者。

　　（三）中山市萬(wàn)順精密工業(yè)有限公司基本情況。

　　中山市萬(wàn)順精密工業(yè)有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)珊洲黃家圍工業(yè)區(qū)一期01卡，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914420003379470481,法定代表人：游劍暉，成立日期：2015年5月26日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷售：夾具、模具、電子元器件、五金制品、塑膠制品、汽車零配件及組裝件（不含發(fā)動(dòng)機(jī)）、機(jī)電設(shè)備及其零配件；研發(fā)、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、銷售：電子產(chǎn)品、家用電器、智能設(shè)備；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　　（四）中山市萬(wàn)順精密工業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人。

　　劉由萬(wàn)，性別：男，民族：漢族，出生日期：1973年3月5日,居民身份證號(hào)碼：******************，住址：廣東省中山市石岐區(qū)富麗路***************。中山市萬(wàn)順精密工業(yè)有限公司總經(jīng)理。

　?。ㄎ澹┧勒呱矸菪畔ⅰ?/p>

　　李水連，性別：男，民族：漢族，出生日期：1966年2月12日,居民身份證號(hào)碼：****************，戶籍地址：湖南省衡東縣*************。中山市李氏商貿(mào)有限公司員工。

　　（六）相關(guān)合同關(guān)系。

　　1.盧利德與中山市萬(wàn)順精密有限公司于2021年3月2日簽訂《液壓升降平臺(tái)銷售合同》，盧利德負(fù)責(zé)安裝升降平臺(tái)。

　　2.中山市萬(wàn)順精密有限公司與中山市李氏商貿(mào)有限公司于2020年10月29日簽訂《工作餐配送協(xié)議》，中山市李氏商貿(mào)有限公司負(fù)責(zé)送餐工作。

　　（七）事故單位及設(shè)備概況。

　　1.事故單位地點(diǎn)：中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍萬(wàn)順工業(yè)園

　　2.事故設(shè)備概況 ：事故設(shè)備有產(chǎn)品銘牌。銘牌標(biāo)注的產(chǎn)品名稱為：DSL吊鏈升降作業(yè)平臺(tái)；制造單位：廣東德力機(jī)械制造有限公司（經(jīng)查，廣東德力機(jī)械制造有限公司并無(wú)辦理工商登記，根據(jù)筆錄反映該機(jī)械是由盧利德制造，其審理營(yíng)業(yè)執(zhí)照是中山市東升鎮(zhèn)浩運(yùn)機(jī)械設(shè)備維修部，注冊(cè)日期為2021年3月9日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92442000MA5620PD8E）；額定載重：450kg；起升高度：14.5m；出廠日期：2021年03月01日。使用單位和制造單位均未能提供該設(shè)備產(chǎn)品合格證等出廠技術(shù)資料。根據(jù)調(diào)查情況反映，中山市東升鎮(zhèn)浩運(yùn)機(jī)械設(shè)備維修部制造的該設(shè)備是按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《簡(jiǎn)易升降機(jī)安全規(guī)程》（GB28755-2012）設(shè)計(jì)安裝的。

　　（八）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況。

　　10月26日上午，中山市應(yīng)急管理局、中山市市場(chǎng)監(jiān)督管理局事故調(diào)查人員與廣東省中山市特種設(shè)備檢測(cè)院技術(shù)調(diào)查人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。調(diào)查人員開(kāi)展了現(xiàn)場(chǎng)勘查、對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行問(wèn)詢、調(diào)閱視頻監(jiān)控以及事故調(diào)查組詢問(wèn)筆錄等工作，取得如下與事故相關(guān)的信息。

　　1.現(xiàn)場(chǎng)基本情況。

　　事故現(xiàn)場(chǎng)位于中山市萬(wàn)順精密工業(yè)有限公司宿舍樓的升降作業(yè)平臺(tái)井道內(nèi)，該宿舍樓為4層建筑，4樓設(shè)有該公司的職工飯?zhí)?。涉事的鏈條升降作業(yè)平臺(tái)安裝于宿舍樓外墻一側(cè)，專供4樓的飯?zhí)檬褂?，僅停靠1樓和4樓兩個(gè)樓層，用于飯?zhí)脤⑴渌偷牟褪硰?樓運(yùn)送到4樓，還有將就餐后回收的泔水從4樓運(yùn)送到1樓。升降平臺(tái)位于1樓的井道，防護(hù)門上懸掛有“嚴(yán)禁載人 限載450kg”的警示標(biāo)志和升降臺(tái)安全操作規(guī)范。該升降作業(yè)平臺(tái)采用一個(gè)環(huán)鏈電動(dòng)葫蘆作為驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)，電動(dòng)葫蘆固定在井道頂部工字鋼橫梁上，通過(guò)一根鏈條和吊鉤勾掛在升降平臺(tái)框架頂部的橫梁上使平臺(tái)在垂直的軌道上運(yùn)行。升降平臺(tái)在井道的1樓和4樓均安裝了手動(dòng)外開(kāi)式防護(hù)門,門的上方安裝了行程開(kāi)關(guān)用于檢測(cè)門的關(guān)閉狀態(tài)，門的附近安裝有操作按鈕，用于操作升降平臺(tái)的運(yùn)行。升降平臺(tái)停放在1樓地面，平臺(tái)表面與門外水泥地面基本平齊，平臺(tái)上散落著一些飯粒，據(jù)了解，正是25日晚餐后飯?zhí)枚嘤嗟氖ｏ垺?樓門洞入口處的水泥地面有一攤已經(jīng)干涸的血跡。平臺(tái)外的水泥地面上，擺放著兩個(gè)鋁制圓桶，其中一只鋁桶的外側(cè)中間部位有一處明顯的凹陷變形（根據(jù)目擊證人反映，第一現(xiàn)場(chǎng)是死者趴在平臺(tái)處，一個(gè)完好的鋁制桶壓在死者背部，死者四周有飯團(tuán)散落）。在平臺(tái)框架頂部的金屬橫梁上，撒落著少許已經(jīng)干涸的飯粒，飯粒還保持著一定彈性，與平臺(tái)上撒落的飯粒狀態(tài)相符。

　　2.調(diào)閱視頻監(jiān)控及詢問(wèn)筆錄了解的情況。

　　死者李水連于10月25日下午在中山市萬(wàn)順精密工業(yè)有限公司宿舍樓4樓的飯?zhí)脧氖峦聿偷呐洳蜆I(yè)務(wù)。經(jīng)查看飯?zhí)帽O(jiān)控視頻，李水連待工廠職工就餐結(jié)束全部離開(kāi)后，對(duì)餐具進(jìn)行了清理。晚上6點(diǎn)30分48秒左右，李水連從飯?zhí)么髲d用雙手分別提起兩個(gè)鋁制圓桶，通過(guò)飯?zhí)么髲d的一個(gè)通道口走向升降平臺(tái)位于4樓的井道門方向，因通向平臺(tái)的通道內(nèi)沒(méi)有安裝攝像頭，無(wú)法看到之后的情況。6點(diǎn)31分11秒左右，升降平臺(tái)方向傳來(lái)金屬撞擊的較大聲響。

　　3.設(shè)備勘查情況。

　　3.1 根據(jù)事故設(shè)備的結(jié)構(gòu)特征、運(yùn)行操作功能和使用用途，該設(shè)備符合GB28755-2012《簡(jiǎn)易升降機(jī)安全規(guī)程》中簡(jiǎn)易升降機(jī)的定義。GB28755-2012《簡(jiǎn)易升降機(jī)安全規(guī)程》第7.1.6.1條規(guī)定：層門應(yīng)設(shè)機(jī)械聯(lián)鎖裝置，在正常運(yùn)行時(shí)，應(yīng)不能打開(kāi)層門（或多扇層門中的任意一扇），除非貨廂在該層門的開(kāi)鎖區(qū)域內(nèi)停止或停站；第7.1.10.4條規(guī)定：各層站應(yīng)設(shè)置信號(hào)裝置，指示貨廂所處層站位置及運(yùn)行狀態(tài)。第8.4.1條規(guī)定：貨廂內(nèi)、機(jī)房、底坑及井道中應(yīng)有電氣照明。

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故設(shè)備位于一樓和四樓的防護(hù)門采用的手動(dòng)插銷式門鎖，無(wú)論平臺(tái)是否正常運(yùn)行，都可以不用專用工具而直接手動(dòng)打開(kāi)防護(hù)門；各層站未設(shè)置信號(hào)裝置，不能指示貨廂所處層站位置及運(yùn)行狀態(tài)；貨廂及井道中均無(wú)電氣照明。

　　3.2技術(shù)分析人員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)涉事設(shè)備進(jìn)行了外觀檢查，用于懸掛平臺(tái)的鏈條完好未斷裂，鏈條與吊鉤、吊鉤與平臺(tái)框架頂部橫梁勾掛連接處未出現(xiàn)斷裂脫落，鏈條未松弛，保持張緊受力狀態(tài)。整個(gè)平臺(tái)的外觀結(jié)構(gòu)完整，未見(jiàn)明顯變形。技術(shù)調(diào)查人員操作升降平臺(tái)，平臺(tái)可以正常上下運(yùn)行，未發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常。打開(kāi)升降平臺(tái)位于4樓的防護(hù)門，平臺(tái)無(wú)法通電運(yùn)行，僅打開(kāi)1樓的防護(hù)門，平臺(tái)可以通電運(yùn)行。將平臺(tái)升起后，從1樓地面觀察平臺(tái)底部，平臺(tái)底部平整，未見(jiàn)明顯變形，也未見(jiàn)高處墜落后撞擊的痕跡。經(jīng)過(guò)勘查，基本可以排除升降平臺(tái)從4樓高度墜落的可能。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2021年10月25日晚上6點(diǎn)30分左右，中山市李氏商貿(mào)有限公司員工李水連完成飯?zhí)玫那謇砉ぷ骱?，從飯?zhí)么髲d一手提起一只鋁制圓桶，其中一個(gè)桶內(nèi)裝著剩飯，另一個(gè)桶內(nèi)裝著泔水。李水連提著鋁桶走向升降平臺(tái)位于4樓的井道門，準(zhǔn)備將兩只鋁桶通過(guò)平臺(tái)運(yùn)送到1樓，此時(shí)，升降平臺(tái)實(shí)際?？吭?樓地面。李水連打開(kāi)井道防護(hù)門后，直接將兩只鋁桶放入井道，鋁桶因懸空而下墜，導(dǎo)致李水連身體失穩(wěn)，隨同兩只鋁桶一起從4樓高處墜落到位于1樓的平臺(tái)內(nèi)受傷，其中一個(gè)裝有剩飯的鋁桶壓在了李水連背部，一個(gè)裝有泔水的鋁桶下墜過(guò)程中撞擊到平臺(tái)頂部的槽鋼發(fā)生變形，桶內(nèi)泔水灑落。晚上7時(shí)許，由于中山市李氏商貿(mào)有限公司負(fù)責(zé)人李火龍聯(lián)系不到父親李水連，于是讓廖賢菊到中山市萬(wàn)順精密工業(yè)有限公司飯?zhí)脤ふ?，最終廖賢菊在中山市萬(wàn)順精密工業(yè)有限公司員工宿舍飯?zhí)靡粯巧灯脚_(tái)處發(fā)現(xiàn)李水連，并立即通知中山市萬(wàn)順精密工業(yè)有限公司員工，同時(shí)撥打120、110，急救醫(yī)生到場(chǎng)經(jīng)檢查，確認(rèn)李水連傷勢(shì)過(guò)重經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故直接原因

　　李水連在飯?zhí)?樓將裝有剩飯和泔水的兩只鋁桶放入升降平臺(tái)時(shí)，由于涉事設(shè)備未按照GB28755-2012《簡(jiǎn)易升降機(jī)安全規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定在各層站設(shè)置信號(hào)裝置，防護(hù)門未設(shè)置符合要求的機(jī)械聯(lián)鎖裝置，貨廂內(nèi)未設(shè)置電氣照明，李水連未仔細(xì)觀察平臺(tái)所在位置，在平臺(tái)實(shí)際?？?樓時(shí)誤以為平臺(tái)停靠在4樓，鋁桶因懸空而下墜，致使李水連身體失穩(wěn)，隨同兩只鋁桶一起從4樓高處墜落到位于1樓的平臺(tái)內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　四、企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

　?。ㄒ唬┲猩绞袞|升鎮(zhèn)浩運(yùn)機(jī)械設(shè)備維修部（個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)者盧利德）未按國(guó)家規(guī)定設(shè)計(jì)安裝簡(jiǎn)易升降平臺(tái)，導(dǎo)致該平臺(tái)存在事故隱患。

　?。ǘ┲猩绞腥f(wàn)順精密工業(yè)有限公司未按照國(guó)家規(guī)定建立健全事故隱患排查制度，未采取管理手段、技術(shù)措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除升降平臺(tái)存在的事故隱患。

　?。ㄈ┲猩绞腥f(wàn)順精密工業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人劉由萬(wàn)（總經(jīng)理）未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除升降平臺(tái)存在的事故隱患。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍“10·25”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見(jiàn)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍“10·25”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會(huì)上造成了不良的影響。中山市東升鎮(zhèn)浩運(yùn)機(jī)械設(shè)備維修部未按國(guó)家規(guī)定設(shè)計(jì)安裝簡(jiǎn)易升降平臺(tái)與中山市萬(wàn)順精密工業(yè)有限公司未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍“10·25”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)中山市萬(wàn)順精密工業(yè)有限公司及其主要負(fù)責(zé)人劉由萬(wàn)（總經(jīng)理）進(jìn)行行政處罰。

　?。ǘ┲猩绞袞|升鎮(zhèn)浩運(yùn)機(jī)械設(shè)備維修部經(jīng)營(yíng)者盧利德的行為涉嫌觸犯生產(chǎn)、銷售假冒偽劣產(chǎn)品罪建議移送公安機(jī)關(guān)處理，若公安機(jī)關(guān)認(rèn)為不構(gòu)成刑事犯罪不予立案、檢察院認(rèn)為不構(gòu)成刑事犯罪不予起訴或人民法院撤銷案件、判決無(wú)罪的，則由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定，對(duì)中山市東升鎮(zhèn)浩運(yùn)機(jī)械設(shè)備維修部進(jìn)行行政處罰；若公安機(jī)關(guān)追究盧利德的刑事責(zé)任，由于中山市東升鎮(zhèn)浩運(yùn)機(jī)械設(shè)備維修部是個(gè)體工商戶，則建議不再對(duì)該個(gè)體工商戶中山市東升鎮(zhèn)浩運(yùn)機(jī)械設(shè)備維修部進(jìn)行行政處罰。

　　七、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┲猩绞袞|升鎮(zhèn)浩運(yùn)機(jī)械設(shè)備維修部及其經(jīng)營(yíng)者盧利德在安裝設(shè)備時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì)安裝。

　?。ǘ┲猩绞腥f(wàn)順精密工業(yè)有限公司應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定建立健全事故隱患排查制度，做好事故隱患排查治理工作，采取管理手段、技術(shù)措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除升降平臺(tái)存在的事故隱患；公司主要負(fù)責(zé)人劉由萬(wàn)（總經(jīng)理）應(yīng)認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除相關(guān)事故隱患。

　?。ㄈ┗鹁骈_(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)要深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”和“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的要求，進(jìn)一步理清相關(guān)部門職責(zé)，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任；二是立即組織開(kāi)展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的現(xiàn)場(chǎng)事故警示教育，結(jié)合當(dāng)?shù)孛襟w進(jìn)行新聞報(bào)道強(qiáng)化宣傳，進(jìn)一步壓實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對(duì)照問(wèn)題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問(wèn)題，找準(zhǔn)發(fā)力點(diǎn)，立即組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進(jìn)行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　　中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)珊洲村黃家圍“10·25”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2021年12月15日