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　　2021年11月6日，中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)沙邊村建業(yè)西路3號(hào)A棟D-06卡發(fā)生一起一人觸電死亡的生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)、市供電局、市應(yīng)急管理局火炬開(kāi)發(fā)區(qū)分局等有關(guān)部門(mén)組成的中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)沙邊建業(yè)西路“11·6”一般生產(chǎn)安全事故案調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加。

　　事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┲猩绞忻鲹P(yáng)五金制品廠基本情況。

　　中山市明揚(yáng)五金制品廠，投資人：余露明；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000MA5648U22K；類(lèi)型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)沙邊村建業(yè)西路3號(hào)A棟D-12卡（住所申報(bào)）；注冊(cè)日期：2021年03月19日，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：五金產(chǎn)品制造；機(jī)械零件、零部件加工；智能基礎(chǔ)制造裝備制造；模具制造（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　?。ǘ┲猩绞忻鲹P(yáng)五金制品廠主要負(fù)責(zé)人。

　　余露明，性別：男，民族：漢族，出生日期：1994年1月10日，居民身份證號(hào)碼：**************，住址：廣東省信宜市朱砂鎮(zhèn)**********，中山市明揚(yáng)五金制品廠投資人。

　?。ㄈ┲猩絾唐站苣＞哂邢薰净厩闆r。

　　中山喬普精密模具有限公司，投資人：王賢強(qiáng)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000303848404W；類(lèi)型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)沙邊村建業(yè)西路3號(hào)A棟D-07卡；注冊(cè)日期：2014年04月15日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售：模具、五金制品、塑膠制品(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

　　（四）中山喬普精密模具有限公司主要負(fù)責(zé)人。

　　王賢強(qiáng)，性別：男，民族：漢族，出生日期：1979年5月5日，居民身份證號(hào)碼：**************，戶(hù)籍地址：湖北省隨州市曾都區(qū)**************，中山喬普精密模具有限公司法定代表人。

　　（五）死者身份信息。

　　余應(yīng)軒，性別：男，民族：漢族，出生日期：1998年12月23日，居民身份證號(hào)碼：*****************，住址：廣東省信宜市朱砂鎮(zhèn)************，中山市明揚(yáng)五金制品廠員工。

　?。┖贤闆r。

　　中山市明揚(yáng)五金制品廠主要負(fù)責(zé)人余露明（投資人）于2020年4月30日與中山喬普精密模具有限公司簽訂廠房租賃合同，租賃喬普公司位于中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)建業(yè)西路3號(hào)卡萊爾工業(yè)園A棟D-06卡廠房?jī)?nèi)一部分區(qū)域作為生產(chǎn)區(qū)域。

　　（七）現(xiàn)場(chǎng)勘察情況。

　　1.現(xiàn)場(chǎng)天花吊頂維修工程已完成一部分，余應(yīng)軒當(dāng)天站在人字木梯上進(jìn)行電纜駁接，該電纜為兩線(xiàn)一地三芯電纜，供車(chē)間外空氣壓塑機(jī)使用，電壓為三相380V。現(xiàn)場(chǎng)查看三芯電纜的駁接情況如下：一相已駁接好并完成絕緣包扎，一相也駁接好尚未包扎，一相已批開(kāi)絕緣層，線(xiàn)芯裸露尚未駁接；

　　2.據(jù)工廠負(fù)責(zé)人余露明陳述，開(kāi)工前，已將施工的電纜線(xiàn)路停電，控制開(kāi)關(guān)已斷開(kāi)，其胞弟在剪線(xiàn)駁線(xiàn)整個(gè)工作過(guò)程中未佩戴絕緣手套；

　　3.電源控制開(kāi)關(guān)是三相漏電保護(hù)開(kāi)關(guān)，漏電保護(hù)功能正常，但當(dāng)事人在停電后未懸掛“禁止合閘、有人工作”標(biāo)識(shí)牌，也沒(méi)有設(shè)專(zhuān)人看管，導(dǎo)致控制開(kāi)關(guān)在工作過(guò)程中被人為合上送電。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　由于中山喬普精密模具有限公司廠房需要改造升級(jí)，所以中山喬普精密模具有限公司要求中山市明揚(yáng)五金制品廠將其區(qū)域內(nèi)的一條通過(guò)喬普生產(chǎn)區(qū)域的電線(xiàn)改造。2021年11月6日下午，中山市明揚(yáng)五金制品廠負(fù)責(zé)人余露明與其胞弟余應(yīng)軒、工人黃興堅(jiān)對(duì)需要改造的電線(xiàn)進(jìn)行改造，配合喬普生產(chǎn)車(chē)間天花改造工作，余應(yīng)軒需要升高天花內(nèi)的一條三芯電纜，因電纜不夠長(zhǎng)，需要駁接一段電線(xiàn)，余應(yīng)軒在駁接電纜過(guò)程中觸電，從人字木梯跌落地面，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　余應(yīng)軒站在人字木梯上進(jìn)行電纜駁接工作過(guò)程中，線(xiàn)路突然來(lái)電，雙手發(fā)生觸電，從人字木梯跌落地面，搶救無(wú)效死亡。

　?。ǘ┢髽I(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1.電纜駁接工作停電安全措施落實(shí)不足，停電后未懸掛“禁止合閘、有人工作”標(biāo)識(shí)牌，也沒(méi)有設(shè)專(zhuān)人看管，導(dǎo)致控制開(kāi)關(guān)在工作過(guò)程中被其他人員誤操作合閘送電；

　　2.當(dāng)事人電氣安全意識(shí)淡薄，安全措施落實(shí)不足，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，作業(yè)時(shí)沒(méi)有穿戴絕緣手套等安全防護(hù)用品；

　　3.中山市明揚(yáng)五金制品廠未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)電纜駁接工作停電安全措施未落實(shí)的事故隱患，并及時(shí)消除，導(dǎo)致事故發(fā)生；

　　4.中山市明揚(yáng)五金制品廠未對(duì)從業(yè)人員做好安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作；

　　5.中山市明揚(yáng)五金制品廠主要負(fù)責(zé)人（投資人）余露明未組織開(kāi)展隱患排查治理工作，未做好員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作；

　　6.中山喬普精密模具有限公司將廠房部分區(qū)域出租給中山市明揚(yáng)五金制品廠，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

　　四、政府與相關(guān)部門(mén)履職情況

　　市應(yīng)急管理局火炬開(kāi)發(fā)區(qū)分局落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)轄區(qū)分租式廠房信息掌握不全，日常監(jiān)管覆蓋不全，缺乏執(zhí)法力度。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)沙邊建業(yè)西路“11·6”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見(jiàn)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)沙邊建業(yè)西路“11·6”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡一人受傷，給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會(huì)上造成了不良的影響。中山市明揚(yáng)五金制品廠未對(duì)從業(yè)人員做好安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)電纜駁接工作停電安全措施未落實(shí)的事故隱患，并及時(shí)消除，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)沙邊建業(yè)西路“11·6”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┦袘?yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)中山市明揚(yáng)五金制品廠進(jìn)行行政處罰；由于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位與投資人無(wú)限責(zé)任連帶，責(zé)任重合，建議不再對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人重復(fù)處罰。

　?。ǘ┲猩絾唐站苣＞哂邢薰镜倪`法違規(guī)行為建議由火炬開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)依法作出處理。

　　七、其它工作建議

　　建議市應(yīng)急管理局火炬開(kāi)發(fā)區(qū)分局向火炬開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)做出書(shū)面檢討并抄送市安委辦。

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┲猩绞忻鲹P(yáng)五金制品廠應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，同時(shí)加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提高員工安全意識(shí)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，消除安全隱患，防范類(lèi)似事故的發(fā)生。

　?。ǘ┗鹁骈_(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)要深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，進(jìn)一步理清相關(guān)部門(mén)職責(zé)，落實(shí)屬地行業(yè)監(jiān)管職責(zé)；二是立即組織開(kāi)展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的現(xiàn)場(chǎng)事故警示教育，結(jié)合當(dāng)?shù)孛襟w進(jìn)行新聞報(bào)道強(qiáng)化宣傳，進(jìn)一步壓實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類(lèi)事故的發(fā)生；三是要對(duì)照問(wèn)題,舉一反三抓整改，深入剖析同類(lèi)事故的共性問(wèn)題，找準(zhǔn)發(fā)力點(diǎn)，立即組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)同類(lèi)型事故隱患進(jìn)行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　　  中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)沙邊建業(yè)西路“11·6”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2022年2月15日