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　　2021年10月13日,中山市大涌鎮(zhèn)環(huán)鎮(zhèn)路全祿路段廠房內(nèi)發(fā)生一起一人觸電死亡的生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、供電局、大涌鎮(zhèn)應急管理局等有關部門組成的中山市大涌鎮(zhèn)環(huán)鎮(zhèn)路“10·13”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關情況報告如下：

　　一、基本情況

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　　王國華，性別：男，民族：漢族，出生日期：1991年2月18日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：湖南省宜章縣*******************。中山市大涌鎮(zhèn)環(huán)鎮(zhèn)路全祿路段2.4.6號廠房五樓承租經(jīng)營者，未辦理營業(yè)執(zhí)照。

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　　中山市星意服飾有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：中山市大涌鎮(zhèn)全祿村“下管尾”（李文亦廠房內(nèi)），統(tǒng)一社會信用代碼：91442000077884027Q,法定代表人：吳振星，成立日期：2013年7月19日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：加工、制造銷售：服裝；服裝洗水加工；服裝繡花加工；銷售：紡織品、布料、皮具、日用百貨、五金交電；貨物與技術進出口。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

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　　陳小平，性別：男，民族：漢族，出生日期：1970年5月1日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：湖南省宜章縣****************。王國華雇傭的工人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　經(jīng)調(diào)查，王國華于2019年11月16日與李文亦（廠房業(yè)主，受中山市星意服飾有限公司委托）簽訂《租賃合同》，租賃了中山市星意服飾有限公司的洗水車間現(xiàn)有之廠房、土地、設施用于生產(chǎn)經(jīng)營，并于2020年12月8日續(xù)約,合同期限為2020年11月18日至2021年11月17日。2021年10月13日21時30分許，王國華雇請的工人陳小平上夜班時走近對版臺雙手觸碰到對版臺臺面角鐵支架后不能動彈，身邊工友張世松用手觸碰對版臺邊緣感覺有電趕緊呼叫工友周昭良，周昭良用旁邊干的牛仔褲包著陳小平想把他拉離對版臺，沒有拉動，然后就去關閉電閘，關掉電閘后陳小平就倒向地面，王國華撥打120急救電話，后陳小平經(jīng)120醫(yī)生搶救無效死亡。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因。

　　對版臺角鐵架上一支光管整流器短路燒壞漏電，導致光管支架及角鐵架帶電；對版臺光管控制開關沒有漏電保護功能，前級開關漏電保護裝置失效，當發(fā)生線路漏電時不跳閘，起不到保護作用,工人陳小平在車間工作過程中，雙手碰觸帶電的對版臺角鐵架，電流經(jīng)左手-心臟-右手形成回路，導致觸電死亡。

　　（二）經(jīng)營單位未落實主體責任。

　　1.王國華沒有制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取管理技術措施及時發(fā)現(xiàn)并消除車間用電存在的安全隱患；

　　2.王國華對工人教育培訓不足，工人未掌握發(fā)生生產(chǎn)安全事故時應急處理措施等知識；

　　3.王國華違反《無證無照經(jīng)營查處辦法》，在未取得營業(yè)執(zhí)照的情況下，從事服裝洗水加工等生產(chǎn)經(jīng)營活動；

　　4.中山市星意服飾有限公司違反《無證無照經(jīng)營查處辦法》，為王國華無證無照經(jīng)營提供經(jīng)營場所。

　　四、事故暴露出來的其他問題。

　　（一）大涌鎮(zhèn)應急管理局行業(yè)監(jiān)管水平有待提高，對企業(yè)用電安全監(jiān)管不到位。

　　（二）中山市市場監(jiān)督管理局大涌分局對屬地洗水行業(yè)“廠中廠”、無照經(jīng)營等違規(guī)經(jīng)營行為查處不力。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山市大涌鎮(zhèn)環(huán)鎮(zhèn)路“10·13”一般生產(chǎn)安全事故是一起責任事故。

　　六、對事故的責任認定及事故企業(yè)和責任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山市大涌鎮(zhèn)環(huán)鎮(zhèn)路“10·13”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約140萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。該事故的發(fā)生，暴露了王國華在安全生產(chǎn)管理上存在的漏洞，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市大涌鎮(zhèn)環(huán)鎮(zhèn)路“10·13”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┦袘惫芾砭忠罁?jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對王國華的違法行為進行行政處罰。

　?。ǘ┐笥挎?zhèn)人民政府依據(jù)《無證無照經(jīng)營查處辦法》對中山市星意服飾有限公司為王國華的無證無照經(jīng)營提供經(jīng)營場所的違法違規(guī)行為依法進行處理。

　　七、對相關部門的處理建議

　　建議大涌鎮(zhèn)應急管理局及中山市市場監(jiān)督管理局大涌分局就事故暴露的問題向大涌鎮(zhèn)黨委政府作出書面檢查，并抄送市安辦。

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┩鯂A應認真吸取教訓，依法依規(guī)辦理相關證照，合法經(jīng)營，并建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，加強巡查排查，采取管理、技術措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，同時要加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓，提高全體人員的安全意識和應急處置能力，防范類似事故的發(fā)生。

　　（二）中山市星意服飾有限公司應全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強對生產(chǎn)經(jīng)營場所的管理，督促承租者合法合規(guī)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動。

　　（三）大涌鎮(zhèn)黨委政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求。一是要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管、誰負責”的要求，進一步理清相關部門職責，壓實監(jiān)管責任；二是立即組織開展同行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的現(xiàn)場事故警示教育，結合當?shù)孛襟w進行新聞報道強化宣傳，進一步壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實各項安全生產(chǎn)工作，防范和遏制同類事故的發(fā)生；三是要對照問題,舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題，找準發(fā)力點，立即組織對轄區(qū)內(nèi)同類型事故隱患進行排查檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　　中山市大涌鎮(zhèn)環(huán)鎮(zhèn)路“10·13”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2022年4月25日