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　　2022年6月9日15時許，大涌鎮(zhèn)中山市大鵬混凝土有限公司發(fā)生一起一人死亡的一般生產安全事故。事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、住房和城鄉(xiāng)建設局、供電局、大涌鎮(zhèn)應急管理局等有關部門組成的中山市大鵬混凝土有限公司“6·9”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發(fā)生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┲猩绞写簌i混凝土有限公司基本信息。

　　中山市大鵬混凝土有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：914420006698573994，法定代表人：蔡振基，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期：2007年12月25日，登記機關：中山市市場監(jiān)督管理局，住所：中山市大涌鎮(zhèn)悅新路，經營范圍：生產、加工、銷售：商品混凝土、預拌砂漿（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　?。ǘ┢髽I(yè)主要負責人身份信息。

　　蔡振基，性別：男，民族：漢族，出生日期：1986年5月26日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省中山市石岐區(qū)***********，中山市大鵬混凝土有限公司法定代表人。

　?。ㄈ┧勒呱矸菪畔?。

　　鄺宏友，性別：男，民族：漢族，出生日期：1968年8月23日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：湖南省炎陵縣霞陽鎮(zhèn)**********，是中山市大鵬混凝土有限公司員工。

　　二、事故發(fā)生經過

　　2022年6月9日14時30分，中山市大鵬混凝土有限公司調度員陳志龍發(fā)現(xiàn)1號生產線砂石料倉有破損，陳志龍通知當班維修員鄺宏友（無焊接與熱切割作業(yè)操作證）稱攪拌樓3樓有機械故障需要維修，收到電話后，14時45分鄺宏友來到1號線廠房3樓檢查發(fā)現(xiàn)計量斗有穿孔漏洞，于是準備好工具和個人防護用具，進入到破損的計量斗內進行焊接修補作業(yè)。14時55分，生產班長蘇添權發(fā)覺異常覺得修補時間過長，于是蘇添權就到作業(yè)地點詢問鄺宏友料倉修補工作是否完成，經呼叫鄺宏友三四聲無回應，蘇添權查看發(fā)現(xiàn)鄺宏友暈倒在計量斗內，于是立即斷電并剪斷焊機電源線，然后聯(lián)系調度室、生產經理林豐及其他工友展開救援工作并撥打120急救，其中兩人下到計量斗內用繩子捆著鄺宏友，上方人員把鄺宏友拉出計量斗，此時戴志權看到鄺宏友有穿戴手套（手套殘舊，右手手套破損，手套內外層未見生產廠家標識），后該公司立即將鄺宏友送往大涌醫(yī)院，經醫(yī)護人員搶救無效后死亡，中山市公安局大涌分局旗山派出所出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》死亡原因為電擊致死。

　　三、事故原因分析

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　　鄺宏友在空間狹小的金屬計量斗（主要由鋼板、角鐵等金屬導電物體組成）內進行焊接修補工作，作業(yè)過程中因破損的電焊線漏電，人體與計量斗全接觸，漏電電流經人體、計量斗放電，導致觸電事故發(fā)生。

　?。ǘ┢髽I(yè)未落實生產安全主體責任。

　　1.中山市大鵬混凝土有限公司安排未取得特種作業(yè)操作證（焊接與熱切割作業(yè)）的鄺宏友對計量斗進行焊接修補作業(yè)；未為鄺宏友提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品；生產安全事故隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除（焊機電焊把線多處破損，電線裸露，存在漏電觸電安全風險）事故隱患；

　　2.中山市大鵬混凝土有限公司主要負責人（法定代表人）蔡振基督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除（焊機電焊線多處破損，電線裸露，存在漏電觸電安全風險）事故隱患。

　　四、地方黨委、政府和相關部門履職情況

　　根據《中山市人民政府印發(fā)中山市建設工程使用商品混凝土管理規(guī)定的通知》（中府〔2002〕139號）第三條規(guī)定：市建設局是我市商品混凝土行業(yè)的行政主管部門，負責組織和監(jiān)督本規(guī)定的實施，市建設局下設散裝水泥管理站，負責全市商品混凝土的生產、銷售、運輸和使用的管理，住建部門為商品混凝土行業(yè)的行政主管部門。

　　大涌鎮(zhèn)城市建設和管理局于2022年3月5日，4月2日，5月19日對中山市大鵬混凝土有限公司進行了3次安全檢查和防疫工作檢查，主要檢查了員工安全生產教育培訓情況、企業(yè)管理制度及車輛裝載情況、重型貨車智能監(jiān)控系統(tǒng)隱患情況、檢查疫情防控工作落實情況，但對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況、設備安全等安全生產隱患執(zhí)法檢查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并督促企業(yè)消除在生產經營過程中存在的安全問題，未能嚴格督促企業(yè)落實安全生產主體責任。

　　五、事故性質

　　經調查認定，中山市大鵬混凝土有限公司“6·9”一般生產安全事故是一起責任事故。

　　六、對事故的責任認定及事故企業(yè)和責任人的處理意見

　　經調查認定，中山市大鵬混凝土有限公司“6·9”一般生產安全事故造成一人死亡，直接經濟損失約125萬元，給人民生命財產造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。

　　中山市大鵬混凝土有限公司未認真落實安全生產主體責任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市大鵬混凝土有限公司“6·9”一般生產安全事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┙ㄗh追究刑事責任人員。

　　由于中山市大鵬混凝土有限公司主要負責人（法定代表人）蔡振基存在涉嫌刑事犯罪情形，由公安機關進行立案偵查，若公安機關決定對蔡振基在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》對其違法行為依法處理。

　　（二）建議給予行政處罰單位（個人）。

　　1.市應急管理局責令中山市大鵬混凝土有限公司的維修作業(yè)及1號線廠房暫時停產停業(yè)；

　　2.由市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》對中山市大鵬混凝土有限公司的違法行為依法處理。

　　七、監(jiān)管部門處理建議

　　責成大涌鎮(zhèn)城市建設和管理局向大涌鎮(zhèn)人民政府作書面檢討，并抄送市安委辦。

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┲猩绞写簌i混凝土有限公司應認真吸取事故教訓，針對事故暴露出來的安排未取得特種作業(yè)操作證（焊接與熱切割作業(yè)）的鄺宏友對計量斗進行焊接修補作業(yè)；未為鄺宏友提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品；生產安全事故隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除（焊機電焊把線多處破損，電線裸露，存在漏電觸電安全風險）事故隱患；主要負責人蔡振基（法定代表人）檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除（焊機電焊線多處破損，電線裸露，存在漏電觸電安全風險）事故隱患的問題，立即進行全面整頓，加強安全生產管理，特種作業(yè)人員需經過專業(yè)培訓持證上崗，切實落實生產安全隱患全覆蓋排查，消除安全隱患，主要負責人要嚴格落實安全生產七項法定職責，防范遏制類似事故的發(fā)生。

　?。ǘ┳〗ú块T要加強監(jiān)管力度，進一步壓實參建單位主體責任，全面提高我市住建行業(yè)安全管理水平。一是要明確安全生產監(jiān)管職責，按照《中山市人民政府印發(fā)中山市建設工程使用商品混凝土管理規(guī)定的通知》（中府〔2002〕139號）第三條規(guī)定，嚴格落實商品混凝土日常監(jiān)管工作，加強全市商品混凝土的生產、銷售、運輸和使用的管理和監(jiān)督工作。二是要加強我市商品混凝土生產企業(yè)安全生產監(jiān)管，壓實企業(yè)實際控制人法定職責，壓實生產經營單位安全生產主體責任，深入生產車間排查設施設備、作業(yè)環(huán)境等安全隱患，針對發(fā)現(xiàn)的問題依法依規(guī)處理，確保隱患排查到位、整治到位；三是要開展現(xiàn)場事故警示教育，強化宣傳報道，提高企業(yè)安全生產意識，督促企業(yè)做好安全生產管理。

　　（三）大涌鎮(zhèn)人民政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產工作的重要性，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求。一是要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰主管、誰負責”的要求，進一步理清相關部門職責，壓實監(jiān)管責任；二是要舉一反三、“以案促改”深入剖析同類事故的共性問題，緊盯有限空間作業(yè)、建筑施工、液化石油氣閃爆、交通、用電安全等事故高發(fā)領域，深化重點行業(yè)領域安全隱患排查整治，切實貫徹落實管行業(yè)必須管安全的要求，保障全鎮(zhèn)的安全形勢穩(wěn)定；三是要深入推進“安監(jiān)1710”“風云139”行動，抓緊、抓嚴、抓透企業(yè)安全生產工作，壓緊壓實企業(yè)主要負責人嚴格落實《中華人民共和國安全生產法》二十一條七項法定職責。

　　中山市大鵬混凝土有限公司“6·9”一般生產安全事故調查組

　　2022年7月29日