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　　2022年5月17日，位于中山市板芙鎮(zhèn)深灣村果元街一巷3號首層的中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起兩人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、板芙鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠“5·17”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠基本信息。

　　中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠，類型：個體工商戶，住所：中山市板芙鎮(zhèn)深灣村果元街一巷3號首層，統(tǒng)一社會信用代碼：92442000MA55ETPH4C,經(jīng)營者：嚴(yán)志國，成立日期：2020年10月21日，組成形式：個人經(jīng)營，經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：家具零配件生產(chǎn)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展活動）。

　　（二）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人身份信息。

　　嚴(yán)志國，性別：男，民族：漢族，出生日期：1977年5月23日,居民身份證號碼：****************，戶籍地址：四川省彭山縣*********，中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠經(jīng)營者。

　　（三）廠房出租人身份信息。

　　張華彩，性別：男，民族：漢族，出生日期：1960年11月25日，原籍地址：中山市板芙鎮(zhèn)深灣村*******，現(xiàn)長住澳門，是中山市板芙鎮(zhèn)深灣村果元街一巷3號建筑物業(yè)主。

　　（四）死者身份信息。

　　嚴(yán)志勇，性別：男，民族：漢族，出生日期：1982年5月21日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：四川省彭山縣*******，是中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠員工。

　　宋長華，性別：男，民族：漢族，出生日期：1969年11月21日，居民身份證號碼：*************，戶籍地址：四川省蒲江縣***********，是中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠員工。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　經(jīng)調(diào)查取證，中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠經(jīng)營者嚴(yán)志國于2000年10月15日與中山市板芙鎮(zhèn)深灣村果元街一巷3號業(yè)主張華彩簽訂廠房租賃合同，合同明確規(guī)定：廠房每月租金為人民幣9000元、承租方嚴(yán)志國必須依法經(jīng)營、依法管理，并負(fù)責(zé)租用廠房內(nèi)及公共區(qū)內(nèi)安全、防火、防盜等工作，如發(fā)生違法行為，由嚴(yán)志國負(fù)責(zé)。張華彩未與承租方嚴(yán)志國簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

　　2022年5月17日12時許，中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠工人宋長華兩人在廠內(nèi)做下班前的收尾工作，兩人在廠門口將裝貨用的手動液壓扦腳式裝卸車?yán)厣a(chǎn)車間。兩人一人一邊同時背向拉動未裝有貨物的手動液壓扦腳式裝卸車（空車叉臂升高到2.48米頂端），將手動液壓扦腳式裝卸車?yán)肷a(chǎn)車間停放。手動液壓扦腳式裝卸車在進(jìn)入生產(chǎn)車間的過道時，因過道路面有多處槽坑，手動液壓扦腳式裝卸車移到一處槽坑時，車輪落到地面槽坑時產(chǎn)生擺動，導(dǎo)致手動液壓扦腳式裝卸車失穩(wěn)向兩人方向傾倒，叉臂砸中并壓覆在宋長華、嚴(yán)志勇身上，當(dāng)時就在事故現(xiàn)場附近的中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠經(jīng)營者嚴(yán)志國立即跑過來用手抬手動液壓扦腳式裝卸車，但由于個人力量不夠，抬不起手動液壓扦腳式裝卸車，于是撥打了110、120急救電話救助。救護(hù)人員到場后宣布宋長華已死亡，嚴(yán)志勇送至板芙醫(yī)院搶救，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　1.工人宋長華、嚴(yán)志勇安全意識不強(qiáng)，操作方法不當(dāng)，未將手動液壓扦腳式裝卸車叉臂放落到底端位置就進(jìn)行拖動操作，且兩人均采用背向手動液壓扦腳式裝卸車拖動作業(yè)。導(dǎo)致手動液壓扦腳式裝卸車重心升高易擺動，出現(xiàn)傾倒現(xiàn)象時，也未發(fā)覺而避開危險；

　　2.生產(chǎn)車間過道路面的水泥地面缺乏日常維修保養(yǎng)，多處水泥崩壞露出泥土，加上之前普降大雨，路面被雨水長期浸泡，出現(xiàn)多處槽坑，手動液壓扦腳式裝卸車經(jīng)過該路面時，車輪落到地面槽坑時產(chǎn)生擺動，導(dǎo)致手動液壓扦腳式裝卸車失穩(wěn)傾倒。

　　（二）企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1.中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時消除（宋長華、嚴(yán)志勇操作不當(dāng)，未將手動液壓扦腳式裝卸車叉臂放至最低位就移動裝卸車、生產(chǎn)車間過道路面出現(xiàn)多處槽坑）事故隱患；

　　2.中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠主要負(fù)責(zé)人嚴(yán)志國（經(jīng)營者）未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除（宋長華、嚴(yán)志勇操作不當(dāng)，未將手動液壓扦腳式裝卸車叉臂放至最低位就移動裝卸車、生產(chǎn)車間過道路面出現(xiàn)多處槽坑）事故隱患；

　　3.中山市板芙鎮(zhèn)深灣村果元街一巷3號業(yè)主張華彩未對中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查。

　　四、地方黨委、政府和相關(guān)部門履職情況

　　板芙鎮(zhèn)應(yīng)急管理局，作為屬地監(jiān)管部門，安全生產(chǎn)工作監(jiān)管未能全覆蓋、執(zhí)法檢查不細(xì)致、工作管控不到位。一是行業(yè)安全分級管控未落實(shí)到位，在全面推進(jìn)工貿(mào)行業(yè)安全風(fēng)險分級管控工作時，存在對行業(yè)排查登記認(rèn)識偏差，排查工作僅針對工礦商貿(mào)企業(yè)，對工商登記為個體戶的小型作坊式加工廠未能納入排查登記范圍，造成行業(yè)安全風(fēng)險分級管控底數(shù)不清，未能形成有效監(jiān)管力度；二是安全生產(chǎn)日常巡查范圍覆蓋不全面，在日常安全生產(chǎn)監(jiān)管和巡查工作中，主要重點(diǎn)落實(shí)在工業(yè)園區(qū)或主要區(qū)域的企業(yè)上，未能細(xì)致廣泛地巡查到全鎮(zhèn)各個角落，對零星散布在偏遠(yuǎn)區(qū)域、租賃農(nóng)村自建房用于生產(chǎn)經(jīng)營的小作坊疏于巡查，工作管控不到位。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠“5·17”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠“5·17”一般生產(chǎn)安全事故造成兩人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。

　　中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠“5·17”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┙ㄗh追究刑事責(zé)任人員。

　　中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠主要負(fù)責(zé)人嚴(yán)志國（經(jīng)營者）存在涉嫌刑事犯罪情形，建議公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案偵查。

　　（二）建議給予行政處罰單位（個人）。

　　1.市應(yīng)急管理局責(zé)令中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠位于中山市板芙鎮(zhèn)深灣村果元街一巷3號首層的生產(chǎn)車間暫時停止生產(chǎn)；

　　2.市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠的違法行為進(jìn)行行政處罰；

　　3.中山市板芙鎮(zhèn)人民政府對張華彩的違法行為依法處理。

　?。ㄈ┢渌ㄗh

　　由于中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠為個體工商戶，嚴(yán)志國為其經(jīng)營者，嚴(yán)志國存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機(jī)關(guān)決定對嚴(yán)志國在該起事故中涉嫌的犯罪行為撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　七、監(jiān)管部門處理建議

　　責(zé)成中山市板芙鎮(zhèn)應(yīng)急管理局向中山市板芙鎮(zhèn)人民政府作書面檢討，并抄送市安委辦。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，制定并落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加強(qiáng)安全管理和安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，防范類似事故發(fā)生。

　?。ǘ?span dir="LTR">板芙鎮(zhèn)黨委、政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是要開展全鎮(zhèn)安全大檢查，重點(diǎn)檢查手動液壓扦腳式裝卸車的銷售和使用情況，發(fā)動手動液壓扦腳式裝卸車銷售經(jīng)營企業(yè)及手動液壓扦腳式裝卸車使用企業(yè)自查，并要求企業(yè)立即開展相關(guān)操作人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作；二是要召開現(xiàn)場事故警示教育會，要求各部門和各企業(yè)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，壓實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人堅決落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》七項(xiàng)法定職責(zé)；三是要加大行業(yè)監(jiān)管范圍，重點(diǎn)整治“小散亂污”企業(yè)，對小作坊企業(yè)開展實(shí)地摸排和執(zhí)法檢查，加大對位置偏僻、租賃民房、從事生產(chǎn)加工的個體工商戶企業(yè)的排查力度，將其納入散亂污整治企業(yè)名單，深入開展排查整治，確保行業(yè)監(jiān)管不失控、不漏管。

　　（三）板芙鎮(zhèn)應(yīng)急管理應(yīng)急管理部門要對照問題，舉一反三抓整改，深入剖析同類事故的共性問題。一是要深入推進(jìn)“安監(jiān)1710”“風(fēng)云139”行動，印送企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任“七個一”職責(zé)告知書送至各企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，壓實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，抓緊、抓嚴(yán)、抓透“安監(jiān)1710”行動。二是繼續(xù)發(fā)揮安委會綜合監(jiān)督職責(zé)，加強(qiáng)多部門聯(lián)合執(zhí)法的合作機(jī)制，動態(tài)調(diào)整安全風(fēng)險分級管控等級，明確各部門監(jiān)管職責(zé)、行業(yè)分工，要求各部門摸清監(jiān)管底數(shù)，實(shí)行分級管控，形成全鎮(zhèn)行業(yè)風(fēng)險管控行業(yè)總臺帳；三是要對已經(jīng)開展了整治工作的企業(yè)，需要“回頭看”，確保隱患整治到位，確保企業(yè)實(shí)實(shí)在在的履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　中山市板芙鎮(zhèn)國峰木制品廠“5·17”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2022年7月29日