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　　2022年5月31日20時52分許，中山市南區(qū)街道南區(qū)樹涌工業(yè)園的中山市勝龍鍛壓機械有限公司發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、南區(qū)街道應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市勝龍鍛壓機械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┲猩绞袆冽堝憠簷C械有限公司基本信息。

　　中山市勝龍鍛壓機械有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：中山市南區(qū)樹涌建南二路1號（住所申報），統(tǒng)一社會信用代碼：91442000730479033B，法定代表人：陸偉寧，成立日期：2001年8月2日，營業(yè)期限：長期，注冊資本：人民幣陸仟萬元，經(jīng)營范圍包括：一般項目：智能基礎(chǔ)制造裝備制造；金屬成形機床制造；金屬成形機床銷售；機械設(shè)備研發(fā)；機械設(shè)備銷售；模具制造；模具銷售；通用設(shè)備制造（不含特種設(shè)備制造）；通用設(shè)備修理；軟件開發(fā)；物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用服務(wù)；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；智能機器人的研發(fā)；工業(yè)機器人制造；工業(yè)機器人銷售；工業(yè)機器人安裝、維修；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；金屬切削加工服務(wù)；機械零件、零部件加工；機械零件、零部件銷售。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：貨物進出口；技術(shù)進出口。[以上經(jīng)營范圍涉及：貨物或技術(shù)進出口（國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術(shù)進出口除外）]（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

　　（二）主要責(zé)任人身份信息。

　　陸偉寧，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：44*****************55，戶籍地址：廣東省佛山市************************，中山市勝龍鍛壓機械有限公司的主要負責(zé)人（法定代表人）。

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　　蔡希成，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：330********************3X，戶籍地址：浙江省東陽市*********************，中山市勝龍鍛壓機械有限公司的工人。

　　二、案件概況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。

　　2022年5月31日20時50分許，中山市勝龍鍛壓機械有限公司員工蔡希成在機加工車間使用普通車床（德州德隆集團機床有限公司于2004年制造）對軸進行打磨作業(yè)。

　　21時許，與蔡希成工位最近的趙建林發(fā)現(xiàn)蔡希成俯臥于車間車床的木制墊腳板上，涉事機床軸正在運轉(zhuǎn)（約60r/min），車刀處于車床最右側(cè)。趙建林隨即上前詢問，對車床進行緊急停車，并呼叫同事將蔡希成送往南區(qū)醫(yī)院，后在送往醫(yī)院途中經(jīng)搶救無效死亡。

　?。ǘ┈F(xiàn)場勘查情況。

　　1.涉事設(shè)備（普通車床）工作區(qū)域無視頻監(jiān)控，事發(fā)時設(shè)備（普通車床）主軸正在運轉(zhuǎn)，涉事機床周圍散落磨砂紙、手套、帶血白色布、血跡等，機床內(nèi)有死者工鞋一只；未見設(shè)備（普通車床）防護罩、未見安全警示標志。

　　2.涉事設(shè)備（普通車床）的工件（軸）相對于靜止的刀具旋轉(zhuǎn)（見圖1）。按照《金屬切削機床 術(shù)語》（GB/T 6477-2008）第1條及第2.1.6條定義，涉事設(shè)備（普通車床）屬于金屬切削機床的一種。涉事設(shè)備的安全防護適用于《金屬切削機床 安全防護通用技術(shù)條件》（GB 15760-2004）。

　　3.設(shè)備（普通車床）的刀架上未安裝刀具，刀架不在作業(yè)區(qū)域；設(shè)備（普通車床）尾架的套筒內(nèi)安裝了頂尖，支撐著工件。

　　4.該廠制定了《普通車床的安全操作規(guī)程》（共有11條），該規(guī)程內(nèi)未規(guī)定打磨作業(yè)的操作流程，同時該規(guī)程也未禁止打磨作業(yè)等事項。

圖1. 事故現(xiàn)場圖片1

圖2. 事故現(xiàn)場圖片2

　　（三）尸體檢測情況。

　　1.經(jīng)中山市公安局南區(qū)分局對蔡希成尸表檢驗，出具了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，“死亡調(diào)查記錄”顯示，“經(jīng)尸表檢驗，死者衣著完整，右腳鞋子缺失，面部雙上肢等見多處油污、血跡，左顴部見兩處創(chuàng)口，四肢部、左肩胛部見多處挫、擦傷，左前臂、左上臂骨折，左側(cè)胸部捫及肋骨骨折”。直接死亡原因是“閉合性胸部損傷”。結(jié)合調(diào)查情況，排查他殺可疑，推斷死因為閉合性胸部損傷。

　　2.經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心對尸體進行檢測，鑒定結(jié)果（尸檢報告，廣醫(yī)司鑒中心[2022]病檢字第28號）顯示蔡希成符合鈍性暴力致全身多部位損傷（尤其第6頸椎及第4、5胸椎斷裂伴脊髓挫裂傷）死亡。

　?。ㄋ模＜壹夹g(shù)分析報告。

　　經(jīng)專家分析，本次事故的直接原因是：從業(yè)人員蔡希成在設(shè)備（普通車床）進行打磨作業(yè)，不慎卷入設(shè)備（普通車床）導(dǎo)致死亡事故。

　　綜合以上情況，事故發(fā)生時死者蔡希成正在使用磨砂紙進行打磨作業(yè)，不慎被卷入正在運行的設(shè)備（普通車床）造成上述致命性損傷。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　綜合公安機關(guān)出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》、尸表檢測情況，具有鑒定資質(zhì)的出具尸檢鑒定報告，詢問筆錄、現(xiàn)場勘查、專家技術(shù)分析報告等情況，認定該起事故的直接原因是：

　　從業(yè)人員蔡希成在設(shè)備（普通車床）進行打磨作業(yè)，不慎被卷入正在運行的未安裝防護罩的設(shè)備（普通車床），導(dǎo)致蔡希成符合鈍性暴力致全身多部位損傷（尤其第6頸椎及第4、5胸椎斷裂伴脊髓挫裂傷）致死。

　　（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1.中山市勝龍鍛壓機械有限公司未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事設(shè)備（普通車床）未安裝防護罩的事故隱患；

　　2.中山市勝龍鍛壓機械有限公司未在有較大危險因素的涉事設(shè)備（普通車床）上設(shè)置明顯的安全警示標志；

　　3.中山市勝龍鍛壓機械有限公司的主要負責(zé)人（法定代表人）陸偉寧未建立健全并落實該單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除涉事設(shè)備（普通車床）未安裝防護罩的事故隱患。

　　四、地方黨委、政府和相關(guān)部門履職情況

　　南區(qū)街道應(yīng)急管理局負責(zé)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理和工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。2022年5月10日，南區(qū)街道應(yīng)急管理局組織工作人員開展工貿(mào)企業(yè)“安監(jiān)1710”行動推進會，中山市勝龍鍛壓機械有限公司主要負責(zé)人參會，并簽署“安監(jiān)1710”行動檢查核查表和主要負責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)承諾書，核查表顯示該企業(yè)是黃色企業(yè)，且涉及危險化學(xué)品、特種設(shè)備，企業(yè)主要負責(zé)人7項職責(zé)第（三）項顯示是“差”。2022年1月至事故發(fā)生當(dāng)日，南區(qū)街道應(yīng)急管理局未進一步核查該企業(yè)，也未檢查該企業(yè)。南區(qū)街道應(yīng)急管理局存在壓實轄區(qū)工礦商貿(mào)行業(yè)企業(yè)主體責(zé)任、企業(yè)實際控制人7項法定職責(zé)（《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條）不力的問題。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山市勝龍鍛壓機械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對事故的責(zé)任認定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山市勝龍鍛壓機械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約125萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。中山市勝龍鍛壓機械有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市勝龍鍛壓機械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┦袘?yīng)急管理局責(zé)令中山市勝龍鍛壓機械有限公司位于中山市南區(qū)樹涌建南二路1號的所有生產(chǎn)車間（辦公區(qū)除外）暫時停止生產(chǎn)作業(yè)。

　?。ǘ┲猩绞袘?yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市勝龍鍛壓機械有限公司及其主要負責(zé)人（法定代表人）陸偉寧的違法行為進行行政處罰。

　　七、監(jiān)管部門處理建議

　　針對中山市勝龍鍛壓機械有限公司監(jiān)管部門南區(qū)街道應(yīng)急管理局存在壓實工礦商貿(mào)行業(yè)企業(yè)主體責(zé)任、企業(yè)實際控制人法定職責(zé)不力的問題，建議南區(qū)街道應(yīng)急管理局向南區(qū)街道辦事處作出書面深刻檢討，并抄送市安委辦。

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┲猩绞袆冽堝憠簷C械有限公司應(yīng)認真吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除涉事設(shè)備（普通車床）未安裝防護罩、未在有較大危險因素的涉事設(shè)備（普通車床）上，設(shè)置明顯的安全警示標志的問題，立即進行全面整頓、全面排查，舉一反三，及時加強隱患排查治理、在具有較大危險因素的設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標志，提高全體人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ǘ┠蠀^(qū)街道辦事處要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，充分認識安全生產(chǎn)工作的重要性，落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是屬地鎮(zhèn)街黨委、政府要嚴格落實鎮(zhèn)街黨（工）委安全生產(chǎn)責(zé)任，緊緊圍繞“防風(fēng)險、保安全、迎黨的二十大”這條主線，正確把握政治方向，以不發(fā)生較大事故、減少一般事故發(fā)生為目標，堅決貫徹落實市委市政府各項安全生產(chǎn)工作重點工作部署和措施。二是南區(qū)街道應(yīng)急管理局要依職責(zé)加強對轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的監(jiān)督管理，汲取本次事故教訓(xùn)，進一步壓實企業(yè)主體責(zé)任、壓實企業(yè)實際控制人的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條7項法定職責(zé)。三是嚴格執(zhí)法，扎實推動企業(yè)主要負責(zé)人認真履行安全生產(chǎn)職責(zé)。南區(qū)街道應(yīng)急管理局要以“風(fēng)云139”行動和“安監(jiān)1710”行動為抓手，動真碰硬，對于安全生產(chǎn)法定職責(zé)落實不力的企業(yè)及其主要負責(zé)人，要以“嚴起來”“零容忍”的堅決態(tài)度，加大執(zhí)法力度，嚴厲打擊安全生產(chǎn)違法行為。

中山市勝龍鍛壓機械有限公司“5·31”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2022年9月29日