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　　2022年9月4日15時30分左右，位于古鎮(zhèn)鎮(zhèn)同福南路福麟燈飾智能制造產(chǎn)業(yè)園的福麟燈飾智能制造項目施工現(xiàn)場發(fā)生一起一人死亡的一般生產(chǎn)安全事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、總工會、古鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的古鎮(zhèn)鎮(zhèn)同福南路福麟燈飾智能制造產(chǎn)業(yè)園“9·4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市人民檢察院派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┕こ谈艣r。

　　工程名稱：福麟燈飾智能制造項目一期、二期、三期

　　建設(shè)單位：中山市福麟燈飾有限公司

　　施工承包單位：廣東展鵬建設(shè)有限公司

　　監(jiān)理單位：廣東中山建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司

　　該工程由依法辦理了《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（建字第442000202002629號、建字第442000202002277號、建字第442000202002278號）、《施工許可證》（編號：442000202101290401）?！督ㄖこ淌┕ぴS可證》（編號：442000202101290401）上載明施工單位項目負(fù)責(zé)人為楊某。

　?。ǘ┦鹿蕟挝换拘畔?。

　　廣東展鵬建設(shè)有限公司，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA523YPA8L，住所為中山市古鎮(zhèn)鎮(zhèn)曹二曹安南路南五街22號首層之九，法定代表人：李某甲，成立時間：2018年08月07日。經(jīng)營范圍：建筑工程、公路工程、水利水電工程、電力工程、市政公用工程、機(jī)電工程、消防工程、橋梁工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、起重設(shè)備安裝工程、建筑裝修裝飾工程、建筑幕墻工程、城市及道路照明工程、環(huán)保工程、園林綠化工程、體育場地設(shè)施工程、電梯安裝工程、門窗安裝工程、安全防范系統(tǒng)工程、充電樁安裝工程、裝配式建筑安裝工程、建筑補(bǔ)強(qiáng)工程、廣告牌安裝工程、白蟻防治工程、水電安裝工程、電子與智能化工程、地基與基礎(chǔ)工程、消防設(shè)施工程、建筑機(jī)電安裝工程、拆除工程（不含爆破工程）、結(jié)構(gòu)補(bǔ)強(qiáng)工程、制冷空調(diào)類設(shè)備安裝維修工程、土石方工程、通風(fēng)防排煙設(shè)備安裝維修工程、交通設(shè)施工程；建筑勞務(wù)分包；工程勘察設(shè)計；房地產(chǎn)開發(fā)；企業(yè)管理咨詢服務(wù)；銷售：建筑材料（不含危險化學(xué)品）、機(jī)械設(shè)備、勞保用品、五金交電、制冷空調(diào)類設(shè)備、通風(fēng)防排煙設(shè)備；建筑業(yè)；承裝、承修、承試電力設(shè)施；防雷工程的設(shè)計、施工；環(huán)境衛(wèi)生管理；建筑設(shè)備租賃；再生資源回收經(jīng)營（不含固體廢物、危險廢物、報廢汽車等需經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)的項目）。

　　廣東展鵬建設(shè)有限公司于2019年1月30日取得建筑企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D344251405），證書載明該公司具備環(huán)保工程專業(yè)承包叁級、建筑施工總承包叁級、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級資質(zhì)，有效期至2023年12月14日。

　?。ㄈ┲饕?zé)任人身份信息。

　　1.李某甲，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年*月*日，居民身份證號碼：*************，地址：廣東省中山市古鎮(zhèn)鎮(zhèn)*************。李某甲是施工承包單位廣東展鵬建設(shè)有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）。

　　2.楊某，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年*月*日，居民身份證號碼：**************，地址：湖南省武岡市灣頭橋鎮(zhèn)************。楊某是《建筑工程施工許可證》（編號：442000202101290401）上載明的施工單位項目負(fù)責(zé)人。

　?。ㄋ模┧勒呱矸菪畔?。

　　李某，性別：男，民族：苗族，出生日期：19**年*月*日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：貴州省思南縣*************。李某是施工承包單位廣東展鵬建設(shè)有限公司的工人。

　　二、工程概況

　　2020年11月11日，中山市福麟燈飾有限公司與廣東展鵬建設(shè)有限公司簽訂《福麟燈飾智能制造項目一期、二期、三期工程施工合同》，約定由廣東展鵬建設(shè)有限公司包工包料承包福麟燈飾智能制造項目一期、二期、三期的工程施工，承包范圍是防雷、樁基、土建、幕墻、消防、給排水、電力及照明、道路等（除發(fā)包人明確通知不含內(nèi)容外，圖紙說明要求的，或發(fā)包人工程量清單內(nèi)的全部包含），合同總金額為人民幣8200萬元，合同有專屬條款約定安全事項，明確由廣東展鵬建設(shè)有限公司負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理，現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)該工程存在施工分包。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年8月27日，廣東展鵬建設(shè)有限公司現(xiàn)場施工員溫某某通過呂某安排張某甲、張某乙、王某某等人對八樓混凝土構(gòu)架進(jìn)行拆除作業(yè)（該拆除作業(yè)不屬于危大工程）。事故發(fā)生當(dāng)天（2022年9月4日）上午，經(jīng)廣東展鵬建設(shè)有限公司現(xiàn)場執(zhí)行人員金某先同意，張某甲、張某乙、王某某人對八樓進(jìn)行混凝土構(gòu)架拆除作業(yè)。

　　2022年8月28日至9月4日，廣東展鵬建設(shè)有限公司現(xiàn)場執(zhí)行人員金某先通過廣東展鵬建設(shè)有限公司三樓鋼筋班長袁某某安排李某（死者）和安某某（死者妻子）在福麟燈飾智能制造項目一期1棟三樓外腳手架位置對三樓外立面進(jìn)行綁扎鋼筋作業(yè)。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生當(dāng)天（2022年9月4日）上午，未有人向三樓作業(yè)工人告知八樓在進(jìn)行混凝土構(gòu)架拆除作業(yè)。

　　2022年9月4日15時30分左右，福麟燈飾智能制造項目一期1棟三樓作業(yè)人員李某（死者）在對后期需要變更圖紙增加的施工內(nèi)容（把外墻全玻璃幕墻變更為大玻璃窗）進(jìn)行綁扎鋼筋作業(yè)時，被八樓掉落的U形頂托配件砸中頸部而導(dǎo)致受傷，發(fā)現(xiàn)此情況后，項目部立即組織人員進(jìn)行搶救，同時報120，傷者經(jīng)現(xiàn)場搶救無效后死亡。

　　四、事故原因分析

　?。ㄒ唬┘夹g(shù)報告分析情況。

　　經(jīng)行業(yè)主管部門現(xiàn)場勘查，調(diào)查情況為：

　　1.事故發(fā)生前，廣東展鵬建設(shè)有限公司在進(jìn)行變更施工圖紙（把外墻全玻璃幕墻變更為大玻璃窗）。截止事故發(fā)生時，未見更改后的施工許可。

　　2.福麟燈飾智能制造項目的一期1棟八樓混凝土構(gòu)架拆除與三樓的外立面綁扎鋼筋作業(yè)如同時作業(yè)的，則屬于交叉作業(yè)，兩工序?qū)娱g作業(yè)高度達(dá)到33.8米，且三樓外立面綁扎鋼筋作業(yè)層的腳手架與主體之間距離約0.7米（700毫米），兩者之間間距過大。廣東展鵬建設(shè)有限公司未根據(jù)八樓與三樓立體交叉作業(yè)的情況按規(guī)定要求設(shè)置安全防護(hù)棚、安全防護(hù)網(wǎng)等有效的安全防護(hù)措施。

　　3.廣東展鵬建設(shè)有限公司未檢查發(fā)現(xiàn)外腳手架與主體之間間距過大等安全隱患，未及時消除危險因素。

　?。ǘ┲苯釉?。

　　八樓拆除的U形頂托配件墜落砸中正在三樓扎鋼筋作業(yè)的李某頸部，致其受傷死亡。

　?。ㄈ┥a(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　1.廣東展鵬建設(shè)有限公司在未辦理變更后的圖紙（把外墻全玻璃幕墻變更為大玻璃窗）的施工許可的情況下，擅自安排三樓的扎鋼筋作業(yè)；未對變更圖紙增加的施工內(nèi)容進(jìn)行安全技術(shù)交底，也未對三樓與八樓存在的立體交叉作業(yè)進(jìn)行安全技術(shù)交底；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（①在八樓與三樓立體交叉作業(yè)的層間未按規(guī)定要求設(shè)置安全防護(hù)棚、安全防護(hù)網(wǎng)等有效的安全防護(hù)措施，②外腳手架與主體之間間距過大）。

　　2.廣東展鵬建設(shè)有限公司的主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）李某甲未組織制定本單位的施工方案（把外墻全玻璃幕墻變更為大玻璃窗），未組織對該施工方案及三樓與八樓立體交叉作業(yè)的施工方案進(jìn)行安全技術(shù)交底工作，未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患（①在八樓與三樓的層間未按規(guī)定要求設(shè)置安全防護(hù)棚、安全防護(hù)網(wǎng)等有效的防護(hù)措施，②外腳手架與主體之間間距過大）。

　　3.廣東展鵬建設(shè)有限公司的項目施工負(fù)責(zé)人楊某，作為該項目的安全生產(chǎn)管理人員，對施工現(xiàn)場的安全管理不到位，未組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，未對變更圖紙增加的施工內(nèi)容進(jìn)行安全技術(shù)交底，也未對三樓與八樓存在的立體交叉作業(yè)進(jìn)行安全技術(shù)交底；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（①在八樓與三樓的層間未按規(guī)定要求設(shè)置安全防護(hù)棚、安全防護(hù)網(wǎng)等有效的安全防護(hù)措施，②外腳手架與主體之間間距過大）。

　　4.廣東中山建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司在實施監(jiān)理過程中，未履行安全監(jiān)理職責(zé)。在收到設(shè)計變更后，在未完善施工許可變更手續(xù)下情況下，未對施工單位施工進(jìn)行有效監(jiān)督；對現(xiàn)場交叉作業(yè)無安全防護(hù)的情況下未及時發(fā)現(xiàn)并制止，日常檢查流于形式，未正確履行安全監(jiān)理職責(zé)。

　　五、地方黨委、政府和相關(guān)部門履職情況

　　古鎮(zhèn)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局。該局負(fù)責(zé)該鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。經(jīng)查，該工程于2021年1月29日取得施工許可證，古鎮(zhèn)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局（原古鎮(zhèn)城管住建和農(nóng)業(yè)農(nóng)村局）將該工程納入監(jiān)管范圍，自2021年1月以來，古鎮(zhèn)鎮(zhèn)通過鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)帶隊檢查、重點時期檢查、交叉檢查、常態(tài)化檢查、日常檢查、防臺風(fēng)及防疫檢查等多種形式對該工程開展了建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，古鎮(zhèn)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局對該工程共發(fā)出整改通知書17份，發(fā)現(xiàn)隱患85個，動態(tài)人員扣分2次共扣除8分，不良行為誠信扣分2次共扣除10分，督促了參建各單位履行企業(yè)主體責(zé)任。

　　六、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，古鎮(zhèn)鎮(zhèn)同福南路福麟燈飾智能制造產(chǎn)業(yè)園“9·4”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　七、對事故的責(zé)任認(rèn)定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，古鎮(zhèn)鎮(zhèn)同福南路福麟燈飾智能制造產(chǎn)業(yè)園“9·4”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約155.9萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。

　　該事故的發(fā)生，暴露了廣東展鵬建設(shè)有限公司在安全生產(chǎn)管理上存在的漏洞，廣東展鵬建設(shè)有限公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對古鎮(zhèn)鎮(zhèn)同福南路福麟燈飾智能制造產(chǎn)業(yè)園“9·4”一般生產(chǎn)安全事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┙ㄗh追究刑事責(zé)任人員。

　　1.李某甲的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（五）項的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生。由于李某甲存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查。

　　2.楊某的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）、（五）項的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生。由于楊某存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查。

　?。ǘ┙ㄗh行政處罰單位（個人）。

　　1.中山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對廣東展鵬建設(shè)有限公司的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　2.若公安機(jī)關(guān)決定對李某甲、楊某在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定對李某甲、楊某分別進(jìn)行行政處罰。

　　3.古鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國建筑法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定對監(jiān)理單位廣東中山建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司的違法行為進(jìn)行處理。

　　八、監(jiān)管部門處理建議

　　涉事項目屬地行業(yè)監(jiān)管部門古鎮(zhèn)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局已履行行業(yè)監(jiān)督管理職責(zé)，按照“失職追責(zé)，盡職免責(zé)”的原則，建議免于追究相關(guān)部門的責(zé)任。

　　九、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬V東展鵬建設(shè)有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的“在未辦理變更后的圖紙（把外墻全玻璃幕墻變更為大玻璃窗）的施工許可的情況下，擅自安排三樓的扎鋼筋作業(yè)；未對變更圖紙增加的施工內(nèi)容進(jìn)行安全技術(shù)交底，也未對三樓與八樓存在的立體交叉作業(yè)進(jìn)行安全技術(shù)交底；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，立即進(jìn)行全面整頓、全面排查，舉一反三，加強(qiáng)隱患排查治理，提高現(xiàn)場作業(yè)人員的安全意識，消除安全隱患，防范類似事故的發(fā)生。

　?。ǘ┕沛?zhèn)鎮(zhèn)要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神以及中國共產(chǎn)黨的二十大報告中關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要精神，充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，堅決扛起防范化解重大安全風(fēng)險的重要職責(zé)，全面深刻領(lǐng)會報告的核心要義、精神實質(zhì)和部署要求，始終堅持人民至上、生命至上，強(qiáng)化責(zé)任落實，織密安全防范責(zé)任體系。一是古鎮(zhèn)黨委、政府要嚴(yán)格落實鎮(zhèn)黨委安全生產(chǎn)屬地責(zé)任，正確把握政治方向，堅決貫徹落實市委市政府各項安全生產(chǎn)工作重點工作部署和措施，以新安全格局保障新發(fā)展格局。二是古鎮(zhèn)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局要依職責(zé)繼續(xù)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，汲取本次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步壓實參建單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，尤其是壓實參建方實際控制人的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條7項法定職責(zé)，督促企業(yè)實際控制人履職盡責(zé)。三是古鎮(zhèn)鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局要堅決整治執(zhí)法檢查“寬松軟”問題，對執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)的各類違法行為要盯住不放，督促各參建單位徹底整改，閉環(huán)管理，確保生產(chǎn)安全。對于安全生產(chǎn)法定職責(zé)落實不力的企業(yè)及其主要負(fù)責(zé)人，要以“嚴(yán)起來”“零容忍”的堅決態(tài)度，加大執(zhí)法頻次、處罰力度，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為，并在鎮(zhèn)主要媒體上公開曝光，加大宣傳警示。

古鎮(zhèn)鎮(zhèn)同福南路福麟燈飾智能制造產(chǎn)業(yè)園“9·4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組    

　　2022年11月17日