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　　2022年7月19日，中山市中藝機械裝備有限公司發(fā)生一起一人死亡的事故,經(jīng)初步調(diào)查，死者死因可疑，由公安機關(guān)組織尸檢并于9月8日出具尸檢報告，報告確認死因，初步認定涉及生產(chǎn)安全事故。9月9日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山市中藝機械裝備有限公司“7·19”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）中山市中藝機械裝備有限公司基本信息。

　　中山市中藝機械裝備有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000073451849E，法定代表人：林某某，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立日期：2013年07月04日，住所：中山市神灣鎮(zhèn)海港村環(huán)島路36號，經(jīng)營范圍：設(shè)計、制造、安裝、維護：港口起重設(shè)備、海洋平臺起吊設(shè)備、起重運輸機械、礦山機械、輸油管道等及其配件；承接大型機械設(shè)備工程的安裝、維護；大型鋼結(jié)構(gòu)制造及機電工程的改造（法律、行政法規(guī)禁止經(jīng)營的項目除外；法律、行政法規(guī)限制經(jīng)營的項目須取得許可后方可）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

　?。ǘ┧勒呋拘畔?。

　　田某某，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年9月25日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：四川省南充市順慶區(qū)*************，中山市中藝機械裝備有限公司普工，在事故中死亡。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2020年3月2日,田某某進入中山市中藝機械裝備有限公司工作，被安排到陳某甲班組，日常工作由陳某甲安排。2022年7月19日晚上，中山市中藝機械裝備有限公司車間班長陳某甲安排田某某和陳某一起加班拼裝變壓器冷卻系統(tǒng)A架法蘭油管，陳某甲知道田某某有《焊接與熱切割特種作業(yè)操作證》，因此陳某甲安排田某某和他一起負責(zé)使用手持式氣割槍切割油管，對油管的角度和高度進行調(diào)整。20時15分左右，陳某甲站在工作平臺上切割油管的一邊，因A架阻礙了陳某甲切割另一邊，田某某見狀后爬上A架另一邊的連接板，接過陳某甲手中的氣割槍進行切割。20時17分左右，田某某（已佩戴安全帽，未系安全帶）突然從A架上跌落至平臺邊緣（站立點離平臺高193厘米）再跌落地面（平臺離地面62厘米），陳某甲和陳某立刻來到田某某身邊，并通知車間主任劉超。約2分鐘后，劉超到達現(xiàn)場和工人一起對田某某進行心肺復(fù)蘇，并撥打120及110，田某某經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場搶救無效死亡。

　　事故發(fā)生后，田某某的女朋友陳某向中山市中藝機械裝備有限公司提供了田某某的《焊接與熱切割特種作業(yè)操作證》，證件有效期限為2010年4月9日至2016年4月9日。

　　2022年9月8日，經(jīng)廣東宏力司法鑒定所司法鑒定，田某某系因高墜致顱腦損傷死亡。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因。

　　田某某在高處作業(yè)時未按要求系好安全帶，不慎從高處墜落致死。

　?。ǘ┢髽I(yè)未落實生產(chǎn)安全主體責(zé)任。

　　中山市中藝機械裝備有限公司未監(jiān)督、教育田某某按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帶；未及時發(fā)現(xiàn)并消除田某某《焊接與熱切割特種作業(yè)操作證》過期而進行熱切割作業(yè)的事故隱患。

　　四、地方黨委、政府和相關(guān)部門履職情況

　　神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局作為屬地監(jiān)管部門，2022年以來，分別于2月28日、3月23日、4月25日對中山市中藝機械裝備有限公司開展現(xiàn)場安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，并于5月26日開展“安監(jiān)1710”專項行動，與公司實際控制人林某某進行面談，對其提出了“當好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人、履行好安全生產(chǎn)七項職責(zé)和安全生產(chǎn)10個承諾”的要求，詳細對照企業(yè)主要負責(zé)人七項法定職責(zé)核查企業(yè)安全生產(chǎn)管理臺賬資料及落實情況，督促企業(yè)實際控制人切實負起安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)。

　　五、事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山市中藝機械裝備有限公司“7·19”一般生產(chǎn)安全事故是一起責(zé)任事故。

　　六、對事故的責(zé)任認定及事故企業(yè)和責(zé)任人的處理意見

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山市中藝機械裝備有限公司“7·19”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約180萬元，給人民生命財產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會上造成了不良的影響。中山市中藝機械裝備有限公司未認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市中藝機械裝備有限公司“7·19”一般生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）建議給予行政處罰單位（個人）。

　　市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市中藝機械裝備有限公司的違法行為依法處理。

　　七、監(jiān)管部門處理建議

　　神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局已對中山市中藝機械裝備有限公司履行相關(guān)監(jiān)督檢查并落實“安監(jiān)1710”工作，按“失職追責(zé)，盡職免責(zé)”的原則，建議免于追究責(zé)任。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）中山市中藝機械裝備有限公司應(yīng)認真吸取事故教訓(xùn)，針對事故暴露出來的未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用安全帶；未及時發(fā)現(xiàn)并消除從業(yè)人員《焊接與熱切割特種作業(yè)操作證》過期而進行熱切割作業(yè)的事故隱患，要立即進行全面整頓，建立健全安全管理制度，督促員工嚴格落實操作規(guī)程，加強員工安全管理和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高員工安全意識與自我保護能力，杜絕類似事故發(fā)生。

　?。ǘ┥駷虫?zhèn)政府要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，堅決做好安全監(jiān)管工作，遏制各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，全力保障轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢的穩(wěn)定。一是要加大專業(yè)化檢查投入。通過購買第三方服務(wù)聘請專家協(xié)助安全檢查工作，督促企業(yè)落實主體責(zé)任，建立并落實安全管理工作，實施風(fēng)險分級評估，從軟件到硬件抓好安全管理工作，確保企業(yè)安全風(fēng)險可控。二是要嚴格落實分級管控工作和“安監(jiān)1710”工作。全力開展“風(fēng)云139”、“紅、黃、藍、白”分級管控、“安監(jiān)1710”等工作，結(jié)合低效工業(yè)園區(qū)改造升級工作，摸清企業(yè)底數(shù)，掌握全鎮(zhèn)企業(yè)風(fēng)險系數(shù)，通過找準一個人，落實七件事，加強紅色風(fēng)險等級企業(yè)監(jiān)管，整治取締一批小散亂污企業(yè)，通過分級管控和嚴格執(zhí)法，倒逼企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，從而守住安全底線，實現(xiàn)安全與發(fā)展并駕齊驅(qū)。三是要加強安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。嚴格落實每月至少一次以上的安全教育培訓(xùn)會，針對監(jiān)管部門的培訓(xùn)、企業(yè)主要負責(zé)人和安全管理人員的培訓(xùn)、企業(yè)員工的安全培訓(xùn)、重點安全領(lǐng)域的培訓(xùn)等，通過安全培訓(xùn)進機關(guān)、進企業(yè)、進社區(qū)、進小區(qū)、進學(xué)校、進家庭的方式，營造成人人知安全、人人要安全、人人懂安全、人人參與安全生產(chǎn)的良好局面。四是要發(fā)揮安委會作用，加強問責(zé)。進一步加強鎮(zhèn)安委會的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，落實專人負責(zé)制度，加強發(fā)揮全鎮(zhèn)的安全協(xié)調(diào)作用，督促安全監(jiān)管部門落實安全責(zé)任。同時提請紀檢部門參與，對未落實安全職責(zé)、不配合安全工作的部門和個人進行嚴肅的問責(zé)。

　　中山市中藝機械裝備有限公司“7·19”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2022年11月11日