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　　2022年9月6日7時50分許，位于坦洲鎮(zhèn)西環(huán)高速B段項目工地馬角互通立交D匝道15#發(fā)生一起工人高處作業(yè)不慎墜落致一人死亡事故。事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、市交通運輸局、市總工會、坦洲鎮(zhèn)應急管理局等有關部門組成的坦洲鎮(zhèn)西環(huán)高速B段項目工地馬角互通立交D匝道15#“9·6”一般生產安全事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發(fā)生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、基本情況

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　　1.建設單位：中山西部外環(huán)高速公路有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA517GC64W，住所：中山市橫欄鎮(zhèn)永興南路3號品湖居1層30卡，法定代表人：韓某利，經營范圍：投資、建設、經營、管理中山西環(huán)高速公路（含小欖支線）及其配套設施（含公路維護、養(yǎng)護設施，公路收費站工程設施，通訊設施，廣告設施，交通安全系統(tǒng)監(jiān)控設施，照明設施，安全環(huán)保設施，水電供應設施）；食品經營；餐飲服務；房地產開發(fā)；投資、建設古神公路二期南段（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　2.監(jiān)理單位：江蘇緯信工程咨詢有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91320000607900996M，住所：南京市秦淮區(qū)紫云大道9號C幢8樓，法定代表人：劉某，經營范圍：交通規(guī)劃研究；交通及城鎮(zhèn)設施建設（包括公路、橋隧、港口、航道、鐵路、機場）以及工業(yè)和民用發(fā)展工程的咨詢服務：公路工程及橋隧工程、交通工程、水運工程、巖土工程、工業(yè)及民用建筑工程的可行性研究、勘察設計、工程監(jiān)理及項目管理：城市規(guī)劃服務：建設項目環(huán)境影響評價：市政公用行業(yè)工程設計：風景園林工程設計：園林綠化工程施工（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　3.施工單位：保利長大工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：914400001903345106，住所：廣州市天河區(qū)廣州大道中942號，法定代表人：劉某亮，經營范圍：公路工程施工總承包特級、工程設計公路行業(yè)甲級、公路路基工程專業(yè)承包壹級、公路路面工程專業(yè)承包壹級、橋梁工程專業(yè)承包壹級、隧道工程專業(yè)承包壹級、公路交通工程專業(yè)承包交通安全設施分項、港口與航道工程施工總承包壹級、鐵路工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包貳級、房屋建筑工程施工總承包三級（以上項目均按本公司有效證書經營）；道路養(yǎng)護工程；普通機械、金屬構件的制造、加工、安裝，倉儲，上述業(yè)務的信息咨詢和技術服務；銷售：建筑材料、五金、交電、工業(yè)生產資料（不含實行汽車品牌銷售管理的汽車、危險化學品）；承包與其實力、規(guī)模、業(yè)績相適應的國外工程項目，對外派遣實施上述境外工程所需的勞務人員；貨物進出口、技術進出口（法律、行政法規(guī)禁止的項目不得經營；法律、行政法規(guī)限制的項目須取得相關許可證方可經營），從事國內沿海普通貨物運輸（按本公司有限許可證經營）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。其《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》和《安全生產許可證》均在有效期限內，安全生產許可范圍：建筑施工，資質等級：公路工程施工總承包特級；橋梁工程專業(yè)承包壹級；隧道工程專業(yè)承包壹級；公路路面工程專業(yè)承包壹級；公路路基工程專業(yè)承包壹級；公路交通工程（公路安全設施）專業(yè)承包壹級。下設中山西環(huán)高速公路總承包項目B段經理部，喬連波任項目經理。

　　4.勞務分包單位：廣州正峰建筑工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440101687653058C，住所：廣州市番禺區(qū)大龍街富怡路451號之一217，法定代表人：古某文，經營范圍：建筑安裝業(yè)，營業(yè)期限：2009年4月1日至長期，安全生產許可證有效期：2021年11月26日至2024年11月26日，許可范圍：建筑施工；建筑業(yè)企業(yè)資質證書有效期：至2023年4月28日，資質等級：施工勞務不分等級。廣州正峰建筑工程有限公司為股東制，周某江占股80%，主要職責分管技術、施工現場和安全生產管理，是公司的實際控制人；古某文占股10%，主要職責分管財務、合同、行政管理，是公司的法定代表人；張某華占股10%。

　　（二）工程概況。

　　2020年11月27日，廣州正峰建筑工程有限公司與保利長大工程有限公司簽訂《中山西環(huán)高速公路總承包項目B段第十六施工段工程勞務分包合同》，由廣州正峰建筑工程有限公司負責樁號范圍內（馬角互通主線橋13#-38#墩、A匝道橋12#-40#墩、B匝道橋20#-21#墩、D匝道橋1#-16#墩、E匝道橋1#-15#墩、F匝道橋、H匝道橋、馬角互通立交西部沿海高速拼寬A拼寬橋、D拼寬橋）的樁基、下部及上部結構施工。2022年3月25日，廣州正峰建筑工程有限公司與保利長大工程有限公司中山西環(huán)高速公路總承包項目B段經理部簽訂《專業(yè)隊安全生產責任書》，明確各方安全生產責任。

　?。ㄈ┢髽I(yè)主要負責人。

　　周某江，性別：男，民族：漢族，出生日期：****年**月**日，居民身份證號碼：**************,戶籍地址：中山市東區(qū)**************，是廣州正峰建筑工程有限公司實際控制人。

　?。ㄋ模┧勒呱矸菪畔?。

　　陸某新，性別：男，民族：漢族，出生日期：****年**月**日，居民身份證號碼：**************,戶籍地址：廣西壯族自治區(qū)**************，2022年4月18日與廣州正峰建筑工程有限公司簽訂了《勞動合同》，合同期限至2023年4月7日。經查，陸某新未取得《高處作業(yè)證》。

　　二、事故經過

　　2022年9月6日7時許，廣州正峰建筑工程有限公司專職安全協(xié)管員楊某青在中山西環(huán)高速公路B段馬角互通立交D匝道橋底組織班前會，現場班組長嚴某安排陸某新、樊某松等6名工人負責馬角互通立交D匝道橋15#墩上部的現澆梁支架掛設生命線、鋪設安全網。因起重吊車還沒到場，工人先準備物資器材，陸某新和樊某松在馬角互通主線橋面上，從距離吊運地點10多米的位置，搬運白色安全網放到緊靠馬角互通立交D匝道橋現澆箱梁15#墩的吊運地點。當天7時50分，在工友樊某松去搬運剩余最后一袋白色安全網時，工人陸某新在橋面臨時護欄處不慎失足從距離地面約20米高處墜落。后工人陸某新被送往神灣醫(yī)院救治，經搶救無效于當天10時30分死亡。

　　三、事故原因

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　　工人陸某新安全意識淡薄，在高處臨邊作業(yè)時，個人防護措施不到位，未掛扣安全帶，導致失足墜落。

　　（二）企業(yè)未落實安全生產主體責任。

　　1.廣州正峰建筑工程有限公司安排未取得高處作業(yè)證的工人陸某新違規(guī)進行高處作業(yè)；未嚴格監(jiān)督工人陸某新掛扣安全帶；

　　2.廣州正峰建筑工程有限公司主要負責人（實際控制人）周某江安全生產管理責任落實不到位，未及時發(fā)現并消除（陸某新未取得高處作業(yè)證違規(guī)從事高空作業(yè)、未掛扣安全帶）事故隱患；

　　3.保利長大工程有限公司對勞務分包單位廣州正峰建筑工程有限公司的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調管理不到位，未及時發(fā)現并制止陸某新未取得高處作業(yè)證違規(guī)從事高空作業(yè)，未及時發(fā)現并消除陸某新未掛扣安全帶的違規(guī)行為；

　　4.江蘇緯信工程咨詢有限公司對馬角互通立交D匝道安全生產工作監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現和制止廣州正峰建筑工程有限公司工人陸某新未取得高處作業(yè)證違規(guī)從事高空作業(yè)，未及時發(fā)現并消除陸某新未掛扣安全帶的違規(guī)行為。

　　圖1：事故現場圖片

　　四、地方黨委、政府和相關部門履職情況

　?。ㄒ唬┨怪捩?zhèn)人民政府。坦洲鎮(zhèn)以省市重點交通工程項目作為安全生產管理工作的重點，通過常態(tài)化檢查、多部門聯(lián)合檢查、鎮(zhèn)街交叉檢查等多種方式壓實工作責任，并及時將有關情況上報上級主管部門，落細落實各項安全生產管理措施。通過常態(tài)化檢查抓問題促整改的方式，將中山西環(huán)高速工程 B 段納入了常態(tài)化檢查范圍。

　　2022年2月至8月30日坦洲鎮(zhèn)城市建設和管理局對西環(huán)高速B段項目累計出動人員24人次，開展日常及專項檢查6次，發(fā)出紅頭檢查情況反饋函4份，發(fā)現安全隱患37處。針對檢查發(fā)現的問題，立即責令相關單位限期整改，并組織現場復查，將安全隱患整改嚴格落實到位，實現安全生產閉環(huán)管理。事故發(fā)生后，9月7日組織全鎮(zhèn)建設工地開展事故現場警示教育會議，向各施工單位、監(jiān)理單位再次普及高空作業(yè)的“六個一律”安全生產內容。要求企業(yè)負責人、安全管理人員履行好安全生產管理責任，各施工單位立即對項目范圍內開展一次排查工作。

　?。ǘ┦薪煌ㄟ\輸局。市交通運輸局高度重視中山西環(huán)高速公路建設項目安全質量監(jiān)管。事故發(fā)生后，市交通運輸局立即要求西部外環(huán)高速全線停止施工，2022年9月7日，對B段馬角互通D匝道“9·6”生產安全事故涉事參建單位進行了約談，9月9日和9月10日對A段、B段及路面標進行了復工檢查，復查滿足復工要求。一是加強行政執(zhí)法，2022年以來，對西環(huán)高速開展安全執(zhí)法檢查27次，對西環(huán)高速參建單位工程安全方面的違法違規(guī)行為立案查處9宗，其中西環(huán)高速B段4宗；同時通過誠信扣分，加強對參建單位的管理。二是開展了以日常檢查為主，專項檢查、科學檢測為輔的檢查形式，通過多種監(jiān)管手段，落實質量安全監(jiān)督工作。三是通過組織安全培訓，強化參建人員安全生產意識。四是通過開展警示約談，壓實參建單位責任。五是通過抓好“班前五分鐘”，對班前教育開展督查。六是通過召開2022年“安全生產月”宣貫會議，提高參建單位負責人的安全責任意識。

　　五、事故性質

　　經調查認定，坦洲鎮(zhèn)西環(huán)高速B段項目工地馬角互通立交D匝道15#“9·6”一般生產安全事故是一起責任事故。

　　六、對事故的責任認定和對事故企業(yè)及相關責任人的處理意見

　　坦洲鎮(zhèn)西環(huán)高速B段項目工地馬角互通立交D匝道15#“9·6”一般生產安全事故造成一人死亡，給人民生命財產造成了不可挽回的損失，在社會上造成了一定的不良影響。廣州正峰建筑工程有限公司未認真落實安全生產主體責任，未及時發(fā)現并消除安全生產隱患，導致生產安全事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，是該生產安全事故的責任單位。為吸取事故教訓，教育、懲戒事故相關責任單位和責任人，根據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)相關規(guī)定，建議對坦洲鎮(zhèn)西環(huán)高速B段項目工地馬角互通立交D匝道15#“9·6”一般生產安全事故作出如下處理：

　?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰單位和個人。

　　1.廣州正峰建筑工程有限公司，安排未取得高處作業(yè)證的工人陸某新違規(guī)進行高處作業(yè)；未嚴格監(jiān)督工人陸某新掛扣安全帶，廣州正峰建筑工程有限公司的前述行為違反《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款、第四十五條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》進行行政處罰；

　　2.廣州正峰建筑工程有限公司主要負責人（實際控制人）周某江安全生產管理責任落實不到位，未及時發(fā)現并消除（陸某新未取得高處作業(yè)證違規(guī)從事高空作業(yè)、未掛扣安全帶）事故隱患，周某江的前述行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，對生產事故發(fā)生負有主要責任，建議由市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》進行行政處罰；

　　3.保利長大工程有限公司、江蘇緯信工程咨詢有限公司的違法行為，建議由市交通運輸局依法處理。

　　（二）其他建議。

　　市交通運輸局責令西部外環(huán)高速相關項目停止施工，整改滿足要求后，方可復工。

　　七、對監(jiān)管部門的處理建議

　　市交通運輸局、坦洲鎮(zhèn)城市建設和管理局已履行相關監(jiān)督檢查職責，按“失職追責，盡職免責”的原則，建議免于追究相關部門的責任。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）切實提高統(tǒng)籌發(fā)展和安全的政治站位。

　　各相關單位要認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產的系列重要論述以及黨中央國務院、省委省政府和市委市政府決策部署，深刻汲取西環(huán)高速公路工程B段“9·6”一般安全事故的深刻教訓，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，牢固樹立“人民至上，生命至上”理念，堅決扛起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任，以實際行動踐行“兩個維護”。要深化源頭治理、系統(tǒng)治理和綜合治理，建立健全重點行業(yè)領域安全風險辨識管控和事故隱患排查治理“雙重預防”體系，持續(xù)推進安全生產清單制管理，將安全生產責任落實到最小工作單元。

　?。ǘ壕o壓實企業(yè)安全生產主體責任。

　　廣東保利長大工程有限公司及其下屬子（分）公司要切實轉變“重進度產值、輕安全管理”的觀念，強化工程技術負責人和相關職能部門的安全生產職責，把安全生產責任落實到每個項目、每個崗位、每名人員；要加強工程技術管理，采取有力措施整改各類專項方案針對性、合理性、操作性差以及專項方案與實際施工“兩張皮”的問題；要強化施工現場安全管理，從嚴查處違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的行為；切實從根本上防范化解重大安全風險、消除重大事故隱患。

　　監(jiān)理單位江蘇緯信工程咨詢有限公司要嚴格按照國家規(guī)范和標準的規(guī)定,加強對該項目的監(jiān)理力度,強化監(jiān)理人員責任落實，嚴格履行監(jiān)理實施細則明確的各項工作職責，加強對監(jiān)理人員的監(jiān)督管理，督促監(jiān)理人員嚴格到崗履職。 突出項目安全生產的監(jiān)理督促，重點加強技術交底、專項方案、安全檢查、旁站監(jiān)理等工作落實。

　　建設單位中山西部外環(huán)高速公路有限公司要進一步完善項目管理小組職責，督促相關單位嚴格執(zhí)行國家行業(yè)規(guī)章規(guī)范，加強對相關單位安全生產指導管理，加大施工現場安全管理力度，積極排查治理事故隱患，開展專題安全教育，提高安全生產水平。

　　（三）進一步規(guī)范高空作業(yè)安全管理。

　　各相關單位要把安全責任、壓力進行網格化分級管理，強化安全措施的落實，切實避免高空作業(yè)生產安全事故再發(fā)生。針對交通運輸項目建設要壓緊壓實作業(yè)審批、防范措施制定、監(jiān)督巡查等各個環(huán)節(jié)，督促指導施工作業(yè)場（面）檢查，做好現場和作業(yè)人員的安全防護。排查梳理交通運輸項目建設高空作業(yè)風險隱患，對排查發(fā)現的隱患問題，逐一建檔、逐一整改，確保閉環(huán)。參建單位要嚴格履行高空作業(yè)安全管理主體責任，以“零容忍”態(tài)度依法壓力打擊高空作業(yè)安全管理不落實、整改流于形式現象，堅決遏制高空作業(yè)安全生產事故產生，切實維護人民生命財產安全。

　　坦洲鎮(zhèn)西環(huán)高速B段項目工地馬角互通立交D匝道15#“9·6”一般生產安全事故調查組

　　2023年1月10日