2023年2月16日18時(shí)12分許，在神灣鎮(zhèn)竹排工業(yè)區(qū)的廣東皓盛建筑材料有限公司洗砂場(chǎng)發(fā)生一起裝載機(jī)撞人導(dǎo)致一人死亡事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)、神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門(mén)組成的中山市神灣鎮(zhèn)廣東皓盛建筑材料有限公司“2·16”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），開(kāi)展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市神灣鎮(zhèn)廣東皓盛建筑材料有限公司“2·16”生產(chǎn)安全事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任、工人違規(guī)操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位及相關(guān)單位情況。

　　1.事故發(fā)生單位基本信息

　　（1）廣東皓盛建筑材料有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91442000MA54YQHB42，住所：中山市神灣鎮(zhèn)竹排村竹排工業(yè)區(qū)中山溢盛紡織印染有限公司內(nèi)A棟之四（住所申報(bào)），法定代表人：林某展，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：新型建筑材料制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；建筑用石加工；輕質(zhì)建筑材料制造；建筑陶瓷制品加工制造；建筑陶瓷制品銷(xiāo)售；建筑材料銷(xiāo)售；輕質(zhì)建筑材料銷(xiāo)售；水泥制品銷(xiāo)售；土石方工程施工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　?。?）中山市浩百鴻富銘勞務(wù)服務(wù)部，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92442000MA7JNJDA9X，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：中山市神灣鎮(zhèn)竹排村竹排工業(yè)區(qū)中山溢盛紡織印染有限公司內(nèi)A棟之五，類(lèi)型：個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)者：林某生，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；非金屬礦物制品制造；機(jī)械設(shè)備租賃。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　　（3）中山市坦洲鎮(zhèn)皓眾勞務(wù)服務(wù)部，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92442000MA5700GW63，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：中山市坦洲鎮(zhèn)禎祥二街39號(hào)C區(qū)之一（住所申報(bào)），類(lèi)型：個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)者：林某生，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；非金屬礦物制品制造；機(jī)械設(shè)備租賃。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　　2.企業(yè)主要負(fù)責(zé)人

　　林某生，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：*****************,住址：廣西北流市***********，是中山市浩百鴻富銘勞務(wù)服務(wù)部實(shí)際經(jīng)營(yíng)者。

　　3.裝載車(chē)司機(jī)

　　曾某森，性別：男，民族：漢族，出生日期：20**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：****************，住址：廣西北流市*************。2022年3月開(kāi)始，曾某森作為中山市坦洲鎮(zhèn)皓眾服務(wù)部員工被林某生安排到廣東皓盛建筑材料有限公司的洗砂場(chǎng)負(fù)責(zé)駕駛裝載機(jī)。

　　4.死者身份信息

　　黃某虎，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號(hào)碼：**************，住址：廣西北流市**********。2023年2月16日，在神灣鎮(zhèn)竹子排工業(yè)區(qū)廣東皓盛建筑材料有限公司，黃某虎被曾某森駕駛的裝載機(jī)撞擊后死亡。經(jīng)查，自2022年3月開(kāi)始，黃某虎作為中山市坦洲鎮(zhèn)皓眾服務(wù)部員工被林某生安排到廣東皓盛建筑材料有限公司的洗砂場(chǎng)負(fù)責(zé)清掃路面，打掃衛(wèi)生，雙方未簽訂勞動(dòng)合同。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位安全管理情況

　　2022年3月1日，廣東皓盛建筑材料有限公司（甲方）和中山市浩百鴻富銘勞務(wù)服務(wù)部（乙方）簽訂了《勞務(wù)分包合同》，雙方約定：甲方將位于中山市神灣鎮(zhèn)竹排村竹排工業(yè)區(qū)中山溢盛紡織印染有限公司內(nèi)A棟之四的沙砂工程分包給乙方，雙方協(xié)議工價(jià)為每月10萬(wàn)元，由乙方長(zhǎng)期為甲方提供勞務(wù)服務(wù)。在合同中對(duì)雙方安全責(zé)任進(jìn)行明確：乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方安全施工管理部門(mén)對(duì)于安全施工方案的各種制度、要求及甲方對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全施工的其他特殊要求組織施工，并接受甲方的安全檢查。雙方未單獨(dú)簽訂安全管理協(xié)議。

　　廣東皓盛建筑材料有限公司制定的《鏟車(chē)安全操作規(guī)程》規(guī)定：5.起步前，必須檢查好車(chē)前車(chē)后有無(wú)障礙物、鏟車(chē)的周?chē)欠裼腥?，確認(rèn)安全，看好行駛及作業(yè)路線。

　　2023年2月10日，廣東皓盛建筑材料有限公司與林某生簽訂了《2023年安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)》；2023年2月10日，中山市坦洲皓眾勞務(wù)服務(wù)部與黃某虎簽訂了《2023年安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)》。

　　2023年2月9日，廣東皓盛建筑材料有限公司組織春節(jié)后全員復(fù)工安全專(zhuān)題會(huì)議（林某生、曾某森、黃某虎均有參加），安排復(fù)工安全生產(chǎn)檢查、安全教育等工作，要求在保證安全措施的前提下，全身心投入工作。

　　2023年2月10日，林某生組織員工進(jìn)行崗位安全生產(chǎn)操作規(guī)程培訓(xùn)，古儀組織員工節(jié)后復(fù)工安全教育（曾某森、黃某虎均有參加）。

　?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　經(jīng)調(diào)查，2023年2月16日下午18時(shí)許，廣東皓盛建筑材料有限公司的工人正值下班時(shí)間，生產(chǎn)區(qū)域處于工作收尾階段，司機(jī)曾某森在原材料堆放區(qū)啟動(dòng)輪胎式裝載機(jī)（型號(hào)為柳工CLG855N）準(zhǔn)備將車(chē)開(kāi)回停車(chē)區(qū)域。這時(shí)黃某虎戴著頭盔從下方沿路進(jìn)入上方的原材料堆放區(qū)徘徊。曾某森先將裝載機(jī)鏟斗升高倒掉里面的渣料，然后一邊放下鏟斗，一邊駕駛車(chē)輛掉頭往出口方向行駛。黃某虎剛好在前方往同一方向行走，在距離出口約2米處，黃某虎突然蹲下。此時(shí)，曾某森駕駛車(chē)輛從后方經(jīng)過(guò)，因鏟斗升高擋住視線，曾某森未發(fā)現(xiàn)前方行人，裝載機(jī)鏟斗左側(cè)先撞擊黃某虎頭、背部，致其倒地，裝載機(jī)的左前、后輪先后從黃某虎身上碾壓過(guò)去。正在附近操作挖掘機(jī)的機(jī)械隊(duì)長(zhǎng)寧攀看到后，立即緊急鳴笛提醒。曾某森聽(tīng)到后，馬上停車(chē)并下車(chē)查看，發(fā)現(xiàn)黃某虎已經(jīng)躺在地上，身受重傷。寧攀馬上打電話將現(xiàn)場(chǎng)情況告訴了勞務(wù)分包單位負(fù)責(zé)人林某生，同時(shí)撥打了120急救電話。不久，醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)黃某虎當(dāng)場(chǎng)已死亡。

　?。ㄋ模┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　該起事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100余萬(wàn)元。

　　二、事故原因分析

　?。ㄒ唬┲苯釉?/strong>

　　1.黃某虎違反公司管理制度，違規(guī)進(jìn)入原材料裝卸區(qū)，并蹲在裝載機(jī)行進(jìn)路線上。

　　2.曾某森違反了《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》5.10.13“鏟斗行走過(guò)程中不得收斗或舉臂”的規(guī)定和廣東皓盛建筑材料有限公司的《鏟車(chē)安全操作規(guī)程》，未認(rèn)真察看周?chē)闆r，在駕駛裝載機(jī)過(guò)程中，視線被升高的鏟斗遮擋，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)前方行人黃某虎，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　（二）間接原因分析

　　1.中山市浩百鴻富銘勞務(wù)服務(wù)部未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除（黃某虎違規(guī)進(jìn)入原材料裝卸區(qū)、曾某森違規(guī)操作裝載機(jī)）事故隱患；未對(duì)從業(yè)人員曾某森、黃某虎進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

　　2.中山市浩百鴻富銘勞務(wù)服務(wù)部經(jīng)營(yíng)者林某生未組織制定洗砂場(chǎng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和輪胎式裝載機(jī)操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查洗砂場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除（黃某虎違規(guī)進(jìn)入原材料裝卸區(qū)、曾某森違規(guī)操作裝載機(jī)）事故隱患。

　　3.廣東皓盛建筑材料有限公司對(duì)分包單位中山市浩百鴻富銘勞務(wù)服務(wù)部的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未定期進(jìn)行安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)黃某虎違規(guī)進(jìn)入原料裝卸區(qū)、曾某森違規(guī)操作裝載機(jī)的安全隱患問(wèn)題，并督促整改。

　　三、地方黨委、政府和相關(guān)部門(mén)履職情況

　　2022年，神灣鎮(zhèn)出臺(tái)《開(kāi)展全鎮(zhèn)碎石場(chǎng)、攪拌站、洗沙場(chǎng)集中整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的工作方案》《神灣鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)班子帶隊(duì)開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作方案》，由 14 名鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)各帶領(lǐng)一支執(zhí)法隊(duì)伍，開(kāi)展為期一個(gè)月的全鎮(zhèn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域開(kāi)展檢查、督導(dǎo)，深刻反思生產(chǎn)安全事故暴露出我鎮(zhèn)對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)單位的安全隱患排查不徹底、隱患整治不到位等問(wèn)題。共出動(dòng)檢查人員225人次，檢查轄區(qū)企業(yè)82家次，發(fā)現(xiàn)安全隱患 203處，通過(guò)黨政班子帶隊(duì)檢查，在全鎮(zhèn)掀起安全整治之風(fēng)，營(yíng)造了良好的安全氛圍。2022年至今，神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局對(duì)重點(diǎn)關(guān)注的建材企業(yè)開(kāi)展了專(zhuān)項(xiàng)檢查52家次，發(fā)現(xiàn)安全隱患 262處，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)5 家，立案處罰14家次，罰款45.5萬(wàn)元。

　　神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局分別于2022年3月29日、2023 年2月9日、2月17日對(duì)廣東皓盛建筑材料有限公司開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并已在限期內(nèi)整改完畢；2022年6月15日開(kāi)展“安監(jiān) 1710”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，與公司時(shí)任實(shí)際控制人孫桂全進(jìn)行面談，對(duì)其提出了“當(dāng)好安全生產(chǎn)第一責(zé)任人、履行好安全生產(chǎn)七項(xiàng)職責(zé)和安全生產(chǎn)10個(gè)承諾”的要求，督促企業(yè)實(shí)際控制人切實(shí)負(fù)起安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的職責(zé)。

　　四、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定和對(duì)事故企業(yè)及相關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市神灣鎮(zhèn)廣東皓盛建筑材料有限公司“2·16”一般生產(chǎn)安全事故造成一人死亡，給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會(huì)上造成了一定的不良影響。中山市浩百鴻富銘勞務(wù)服務(wù)部未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全生產(chǎn)隱患，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是該生產(chǎn)安全事故的責(zé)任單位。為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲戒事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)中山市神灣鎮(zhèn)廣東皓盛建筑材料有限公司“2·16”一般生產(chǎn)安全事故作出如下處理：

　?。ㄒ唬?/strong>建議追究刑事責(zé)任人員

　　1.中山市浩百鴻富銘勞務(wù)服務(wù)部經(jīng)營(yíng)者林某生違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，由于林某生存在涉嫌刑事犯罪情形，建議由公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案?jìng)刹椤Ｈ艄矙C(jī)關(guān)決定對(duì)林某生在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷(xiāo)案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無(wú)罪判決或者免于刑事處罰的，再由市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)中山市浩百鴻富銘勞務(wù)服務(wù)部進(jìn)行處理。由于中山市浩百鴻富銘勞務(wù)服務(wù)部為個(gè)體工商戶，林某生系該個(gè)體工商戶經(jīng)營(yíng)者，建議不再對(duì)林某生個(gè)人進(jìn)行行政處罰。

　　2.曾某森違反了《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》5.10.13“鏟斗行走過(guò)程中不得收斗或舉臂”的規(guī)定和廣東皓盛建筑材料有限公司的《鏟車(chē)安全操作規(guī)程》，未認(rèn)真察看周?chē)踩闆r，在駕駛裝載機(jī)過(guò)程中，視線被升高的鏟斗遮擋，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)前方行人黃某虎，導(dǎo)致事故發(fā)生。曾某森在明知作業(yè)區(qū)域有行人，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽](méi)有預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的后果，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案?jìng)刹椤?/span>

　　（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.中山市浩百鴻富銘勞務(wù)服務(wù)部（經(jīng)營(yíng)者：林某生）違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由神灣鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》對(duì)中山市浩百鴻富銘勞務(wù)服務(wù)部的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　2.廣東皓盛建筑材料有限公司的違法行為，建議由神灣鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》依法處理。

　　（三）其他建議

　　由神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局對(duì)廣東皓盛建筑材料有限公司作出暫時(shí)停產(chǎn)停業(yè)決定,責(zé)令企業(yè)組織全面排查事故隱患，整改完成后，方可申請(qǐng)復(fù)工。

　　五、對(duì)監(jiān)管部門(mén)的處理建議

　　神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局監(jiān)督檢查不實(shí)不細(xì)存在形式化，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)廣東皓盛建筑材料有限公司內(nèi)部生產(chǎn)存在分包行為，致使該企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理長(zhǎng)期懸空，統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位、中山市浩百鴻富銘勞務(wù)服務(wù)部安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位的問(wèn)題，建議神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局向神灣鎮(zhèn)人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┡e一反三，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，全面排查企業(yè)安全隱患。事故發(fā)生后，神灣鎮(zhèn)應(yīng)急管理局立即組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)建材企業(yè)全面整頓，對(duì)存在重大安全隱患的砂石場(chǎng)、攪拌站等，一律停工停業(yè)進(jìn)行安全隱患排查治理。3月27日，市應(yīng)急管理局印發(fā)了《2023年全市建材行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治方案》，利用3個(gè)月的時(shí)間集中對(duì)全市的建材行業(yè)企業(yè)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)整治，對(duì)企業(yè)三級(jí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，重大事故隱患，重點(diǎn)場(chǎng)所、環(huán)節(jié)、部位安全，粉塵涉爆場(chǎng)所安全，分租式廠房發(fā)包和出租五個(gè)方面進(jìn)行重點(diǎn)整治。

　?。ǘ╅_(kāi)展警示教育，提升企業(yè)對(duì)安全生產(chǎn)的思想認(rèn)識(shí)。按照一廠出事故，萬(wàn)廠受教育要求，由市應(yīng)急管理局聯(lián)合市人民檢察院組織神灣鎮(zhèn)所有建材行業(yè)企業(yè)在事故現(xiàn)場(chǎng)召開(kāi)警示教育會(huì)，深刻吸取事故教訓(xùn)，從嚴(yán)從實(shí)做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。神灣鎮(zhèn)組織全鎮(zhèn)裝載機(jī)司機(jī)開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)題教育，進(jìn)一步提高安全認(rèn)識(shí)，同時(shí)加大安全生產(chǎn)資金投入，聘請(qǐng)專(zhuān)家協(xié)助安全檢查，指導(dǎo)幫扶企業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做好安全教育培訓(xùn)和隱患排查治理工作。

　　（三）加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，進(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)工作實(shí)效。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)法服務(wù)和監(jiān)督檢查制度，以“安監(jiān)1710”、企業(yè)安全生產(chǎn)三級(jí)責(zé)任制為抓手，結(jié)合低效工業(yè)園區(qū)改造升級(jí)工作，全面摸清企業(yè)底數(shù)，掌握安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)分級(jí)管控紅色等級(jí)企業(yè)的監(jiān)管，取締一批危險(xiǎn)系數(shù)高、事故易發(fā)多發(fā)、存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　中山市神灣鎮(zhèn)廣東皓盛建筑材料有限公司“2·16”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

　　2023年5月8日