2023年8月19日上午11時許，中山市東鳳鎮(zhèn)安泰路6號開利達工業(yè)園廠房9層內(nèi)因消防管道改道工程過程中，發(fā)生一起因人字梯失穩(wěn)被托舉的消防管道擊中頭部的一般物體打擊事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、東鳳鎮(zhèn)應(yīng)急管理局等有關(guān)部門組成的中山東鳳安泰路6號開利達工業(yè)園“8·19”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山東鳳安泰路6號開利達工業(yè)園“8·19”一般物體打擊事故是一起因員工安全意識不足、不具備安裝資質(zhì)而造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重時效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、人員詢問、調(diào)查取證等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況匯報如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）工程及企業(yè)情況

　　1.工程概況

　　工程名稱：開利達工業(yè)園廠房9層內(nèi)現(xiàn)場消防管道改道

　　施工地點：中山市東鳳鎮(zhèn)安泰路6號開利達工業(yè)園

　　施工單位：李某發(fā)。

　　工程簡介：2023年8月1日，中山市森海物業(yè)管理有限公司法定代表人周某明將位于中山市開利達電機有限公司廠房9樓的消防管道改道工程以“包工不包料”的形式發(fā)包給李某發(fā)，雙方未簽訂專門的承包合同，僅口頭約定，工程費用按每個噴淋頭100元計算，工程內(nèi)容包括安裝消防噴淋裝置和消防栓，以及根據(jù)現(xiàn)場裝修對消防管道進行改動。2023年8月8日，李某發(fā)組織工人進場施工。

　　2.物業(yè)公司基本信息

　　中山市森海物業(yè)管理有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MACP898C95，成立日期：2023年7月13日，住所：中山市東鳳鎮(zhèn)和泰村安泰路6號B棟首層之一，法定代表人：周某明，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍：一般項目：物業(yè)管理；物業(yè)服務(wù)評估；非居住房地產(chǎn)租賃；太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù)；發(fā)電技術(shù)服務(wù)；住房租賃；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。許可項目：發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）。

　　（二）相關(guān)人員基本信息

　　1.主要負責人基本信息

　　李某發(fā)，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省翁源縣官渡鎮(zhèn)***********，系消防管道改道工程的承包人、負責人。

　　周某明，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省中山市東鳳鎮(zhèn)*************，系中山市森海物業(yè)管理有限公司的法定代表人。

　　2.死者身份信息

　　李某影，性別：男，民族：漢族，廣東省翁源縣人，出生日期：19**年**月**日，身份證號碼：*************，戶籍地址：廣東省翁源縣官渡鎮(zhèn)*************，系中山市開利達電機有限公司廠房消防管道改道工程的施工人員。

　　（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

　　中山市森海物業(yè)管理有限公司法定代表人周某明將位于中山市開利達電機有限公司廠房9樓的消防管道改道工程以“包工不包料”的形式發(fā)包給李某發(fā)，雙方未簽訂專門的承包合同，僅口頭約定。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年8月19日早上8時，李某發(fā)安排李某影、何某來到中山市東鳳鎮(zhèn)安泰路6號開利達工業(yè)廠房9層開展消防管道改動安裝工作。下午17時25分左右，因有一條消防管道需要改變高度，李某影和何某來先將該消防管道從原有位置拆除，將拆除的消防管道的一端抬到人字梯上，另一端已放置在其他的消防管上方靠近安裝的位置，李某影、何某來每人負責安裝一端，何某來先安裝放在消防管上方的一端，何某來安裝好之后下到地面找工具，李某影在人字梯上離地面大約1米位置安裝另一端消防管過程中，由于人字梯下面拉桿斷裂，導(dǎo)致人字梯失穩(wěn)，李某影連同消防管道掉落，消防管道擊中李某影頭部，隨后現(xiàn)場工人撥打了120急救電話，救護人員到場對李某影進行搶救，李某影經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡及處置情況

　　（一）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成1人死亡，造成較大經(jīng)濟損失。

　　（二）司法鑒定及善后情況

　　2023年8月26日，中山市公安局東鳳分局刑事偵查大隊出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明書（推斷書），李某影，男，26歲，死亡日期為2023年8月19日，死亡原因為嚴重顱腦損傷，2023年9月13日中山市殯儀館出具遺體火化證，火化時間為2023年9月13日。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　經(jīng)調(diào)查認定，事故的直接原因是：李某影在人字梯上離地面大約1米位置安裝另一端消防管過程中，由于人字梯下面拉桿斷裂，導(dǎo)致人字梯失穩(wěn)，李某影連同消防管道掉落，消防管道擊中李某影頭部致死。

　　（二）有關(guān)責任單位存在的主要問題

　　1.李某發(fā)作為現(xiàn)場消防管道改道工程項目的承包人、負責人，未取得建筑工程施工總承包三級以上或消防設(shè)施工程專業(yè)承包二級以上資質(zhì)，不具備中山市開利達電機有限公司廠房消防管道改道工程的安全生產(chǎn)條件。

　　2.李某發(fā)作為現(xiàn)場消防管道改道工程項目的承包人、負責人，未對從業(yè)人員李某影、何某來進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，以保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

　　3.中山市森海物業(yè)管理有限公司將需要建筑工程施工總承包三級以上或消防設(shè)施工程專業(yè)承包二級以上資質(zhì)的消防管道改道工程發(fā)包給沒有資質(zhì)的個人進行施工，沒有簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

　　4.中山市森海物業(yè)管理有限公司對作業(yè)現(xiàn)場疏于監(jiān)管，作業(yè)現(xiàn)場沒有安排管理人員進行全程安全監(jiān)管。

　　五、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　東鳳鎮(zhèn)城建管理局作為屬地行業(yè)監(jiān)管部門，承擔建筑行業(yè)監(jiān)督管理、建設(shè)工程質(zhì)量安全管理以及工程招標投標活動的監(jiān)督管理，負責物業(yè)管理活動的監(jiān)督管理工作。2023年以來，一是組織轄區(qū)在建項目負責人及總監(jiān)召開了市政工程安全生產(chǎn)相關(guān)視頻會議、培訓(xùn)會議、檢查反饋會議、工作會議、事故警示會議等，宣傳建筑安全生產(chǎn)防范工作，提升管理人員安全防范意識。二是按照有關(guān)要求開展了市政工程安全生產(chǎn)防范工作大檢查、高處作業(yè)及有限空間等專項整治行動。

　　該局還存在相關(guān)不足之處：一是監(jiān)督人員和專業(yè)人員配置不足，隨著工改工作推進，項目數(shù)量及建筑面積逐步增加，現(xiàn)階段人員很難滿足行業(yè)監(jiān)管的需求；二是監(jiān)督人員同時身兼多項工作，工作繁重，專業(yè)知識缺乏，業(yè)務(wù)水平不高，真正從事安全監(jiān)督時間不多，執(zhí)法力量薄弱，未對發(fā)生事故的相關(guān)單位等進行過安全生產(chǎn)檢查。

　　六、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認定，李某發(fā)作為現(xiàn)場消防管道改道工程項目的承包人、負責人，未認真落實安全生產(chǎn)主體責任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山東鳳安泰路6號開利達工業(yè)園“8·19”一般物體打擊事故的事故單位和有關(guān)責任人作出如下處理：

　　（一）建議移送司法機關(guān)處理的人員

　　李某發(fā)，男，開利達工業(yè)園廠房現(xiàn)場消防管道改道工程項目的承包人、負責人，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定。由于李某發(fā)存在涉嫌刑事犯罪情形，建議公安機關(guān)進行立案偵查。

　　（二）對事故有關(guān)責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.中山市東鳳鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局責令中山市開利達電機有限公司停止所有維修作業(yè)。

　　2.李某發(fā)作為現(xiàn)場消防管道改道工程項目的承包人、負責人，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條、二十八條第一款的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生安全生產(chǎn)事故，對事故的發(fā)生負有責任。由于李某發(fā)存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安機關(guān)決定對李某發(fā)在該起事故中涉嫌的犯罪行為不予立案或撤銷案件，或人民檢察院作出不起訴決定，或人民法院作出無罪判決或者免于刑事處罰的，再由東鳳鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對李某發(fā)的違法行為進行行政處罰。

　　3.中山市森海物業(yè)管理有限公司的違法行為，建議由住建部門依法處理。

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　　東鳳鎮(zhèn)連續(xù)發(fā)生2起住建類生產(chǎn)安全事故，顯示東鳳鎮(zhèn)住建部門監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。建議東鳳鎮(zhèn)住建部門要創(chuàng)新監(jiān)管手段，研究建立符合地區(qū)實際切實可行的監(jiān)管模式，專門向東鳳鎮(zhèn)人民政府做出深刻報告。

　　七、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬┲泵鎲栴}，正視短板，切實增強安全生產(chǎn)責任感和使命感。始終堅持“人民至上、生命至上”，把安全生產(chǎn)擺在極端重要位置，增強“時時放心不下”的責任感和工作主動性，直面問題，正視短板，深入根源找出問題，圍繞“責任落實了沒有、工作到位了沒有、風(fēng)險隱患消除了沒有”重點，進一步壓實黨政領(lǐng)導(dǎo)、部門監(jiān)管特別是企業(yè)主體責任，克服認識不深、責任不實、思想不牢、落實不力等問題，確?！白詈笠还铩必熑温鋵嵉轿?。

　?。ǘ簩嵷熑?，齊抓共管，切實凝聚安全監(jiān)管強大合力。嚴格落實“黨政同責，一崗雙責，失職追責”和“三管三必須”的要求，切實加強對安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，針對近期安全生產(chǎn)形勢和事故態(tài)勢進行動態(tài)研判，以組織大排查、發(fā)督辦函等方式全面落實各部門安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任，以執(zhí)法、約談、召開警示教育會等方式大力推動企業(yè)及其主要負責人落實安全生產(chǎn)管理職責，健全各負其責的責任機制，把責任制度網(wǎng)織密織牢，責任鏈條擰緊擰實，壓緊壓實企業(yè)主體責任。

　?。ㄈ﹦诱媾鲇?，狠抓整改，切實抓實抓細安全生產(chǎn)各項工作。持續(xù)開展重大事故隱患專項排查整治行動，在監(jiān)管執(zhí)法上寧可事前聽“罵聲”，不可事后聽“哭聲”，對企業(yè)違法違規(guī)行為果斷“亮劍”，讓違法違規(guī)者付出應(yīng)有的代價。重點監(jiān)管涉及高處作業(yè)、有限空間、起重設(shè)備、高大支模、深基坑等作業(yè)環(huán)節(jié)，著力解決外包項目安全生產(chǎn)管理薄弱問題，對排查出的安全隱患開展“回頭看”，開展聯(lián)合執(zhí)法行動。對拒不配合整改的企業(yè)進行嚴肅查處，絕不姑息，做到真抓、嚴管、重罰，確保隱患問題整改到位，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)形成狠抓安全生產(chǎn)的高壓態(tài)勢。

　　（四）標本兼治，夯實基礎(chǔ)，切實提升安全教育培訓(xùn)質(zhì)效。全面加強企業(yè)員工和外包施工人員的安全教育培訓(xùn)，采取“案例教育”法和事故企業(yè)負責人現(xiàn)場反思發(fā)言的形式，強化警示教育，通過典型事故案例和血淋淋的事故教訓(xùn)，提升安全培訓(xùn)教育質(zhì)效；加強對企業(yè)安全教育培訓(xùn)的監(jiān)督檢查，防止教育培訓(xùn)流于形式、走過場。督促企業(yè)嚴格落實“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，認真組織開展“三級”安全教育培訓(xùn)，切實提升生產(chǎn)部門及一線作業(yè)人員安全意識和安全知識技能。

　　中山東鳳安泰路6號開利達工業(yè)園“8·19”一般物體打擊事故調(diào)查組

　　2023年11月20日