2023年10月24日22時20分許，中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠內(nèi)發(fā)生一起一人死亡的一般高處墜落事故，直接經(jīng)濟損失約50萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、市場監(jiān)督管理局、坦洲鎮(zhèn)人民政府等有關部門組成的中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠“10·24”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展相關的事故調(diào)查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認定，中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠“10·24”一般高處墜落事故是一起因員工安全意識薄弱、安裝的設備不符合國家標準造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　 （一）涉事單位基本情況

　　1.中山市祺瑞醫(yī)療科技有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MACBAM5G66，法定代表人：劉某華，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2023年03月10日，注冊資本：人民幣貳佰萬元，核準日期：2023年03月10日，登記機關：中山市市場監(jiān)督管理局，住所：中山市坦洲鎮(zhèn)永一六路10號A幢3樓A區(qū)，經(jīng)營范圍：一般項目：第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)，第一類醫(yī)療器械銷售，第二類醫(yī)療器械銷售，技術(shù)服務、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；模具制造；模具銷售；橡膠制品制造，橡膠制品銷售；塑料制品制造：塑料制品銷售，機械設備研發(fā)；專用設備制造（不含許可類專業(yè)設備制造）；機械設備銷售；電線、電纜經(jīng)營，電子元器件制造；電子元器件批發(fā)，電子專用材料制造，電子專用材料銷售，物業(yè)管理，住房租賃；非居住房地產(chǎn)租賃；貨物進出口，技術(shù)進出口。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

　　2.中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠，統(tǒng)一社會信用代碼：92442000MACTAH0H5E，經(jīng)營者：劉某云，類型：個體工商戶，注冊日期：2023年08月29日，核準日期：2023年08月29日，登記機關：中山市市場監(jiān)督管理局，住所：中山市坦洲鎮(zhèn)永一六路10號B幢3樓、4樓B區(qū)，經(jīng)營范圍：許可范圍：食品小作坊經(jīng)營；食品銷售；食品互聯(lián)網(wǎng)銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）

　　3.中山市翔力液壓機械有限公司（涉事設備安裝公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA51CBDN3J，法定代表人：曾某秀，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），成立日期：2018年02月08日，注冊資本：人民幣壹佰萬元，核準日期：2018年12月17日，登記機關：中山市市場監(jiān)督管理局（原中山市工商行政管理局），住所：中山市小欖鎮(zhèn)（原東升鎮(zhèn)）文和街32號，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工、銷售、安裝、維修：液壓機械設備、氣壓機械設備、機電設備；生產(chǎn)：金屬制品。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

　　（二）相關人員基本信息

　　1.企業(yè)主要負責人身份信息

　　葛某文（中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠登記經(jīng)營者劉某云的丈夫），性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：安徽省巢湖市*****************，系中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠主要負責人、實際控制人，負責該廠的人事聘請、人事調(diào)動、資金管理、重大事項決策和日常安全生產(chǎn)等一切安全事務。

　　劉某華，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣東省中山市東區(qū)***************，系中山市祺瑞醫(yī)療科技有限公司與中山碧瑞金屬制品有限公司的法定代表人。

　　田某濤，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：湖北省京山縣*************，系中山市翔力液壓機械有限公司主要負責人、實際控制人。

　　2.死者身份信息

　　李某紅，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，戶籍地址：廣西壯族自治區(qū)*******，系中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠臨時聘請的工人。

　 （三）合同簽訂情況

　　2023年2月28日，中山市坦洲鎮(zhèn)永一村民委員會將中山市坦洲鎮(zhèn)永一六路10號廠房、宿舍出租給劉某華，面積共4463平方米，雙方簽訂《中山市坦洲鎮(zhèn)廠房租賃合同》，同年03月10日劉某華注冊成立中山市祺瑞醫(yī)療科技有限公司，隨后雙方簽訂《補充協(xié)議》將劉某華的權(quán)利和義務全部轉(zhuǎn)由中山市祺瑞醫(yī)療科技有限公司履行和承擔。

　　2月27日，劉某華為了廠房出租方便找到中山市翔力液壓機械有限公司業(yè)務員杜某鋼聯(lián)系簡易升降機安裝業(yè)務，杜某鋼向劉某華出具了《單缸液壓升降機報價單》（報價編號：XL2023022506），該報價單里包含了安裝層門機械連鎖裝置并詳細注明其用途。經(jīng)雙方溝通，雙方于2023年3月21日正式簽訂了《導軌式液壓升降機購銷合同》（合同編號：XL202303068，合同內(nèi)簡易升降機的部件缺乏層門機械連鎖裝置）。

　　8月19日，中山市祺瑞醫(yī)療科技有限公司將坦洲鎮(zhèn)永一六路10號B幢3樓至4樓B區(qū)廠房出租給劉某云（中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠經(jīng)營者），雙方簽訂《廠房租賃協(xié)議》，廠房租賃協(xié)議第五項第8條約定承租方為該租賃物的實際管理人，租賃物發(fā)生一切安全事故（包括周邊連帶責任）由承租方負責，出租方不承擔任何責任。

　  （四）現(xiàn)場勘查情況

　　涉事簡易升降機設計行程高度12米，承擔四層樓的生產(chǎn)車間豆制品上下樓的運輸，一至四樓走廊對升降機均開有一進出門，三樓地面至一樓升降機停落地面高度約6.5米（李某紅墜落高度），各層站設置有鐵網(wǎng)層門（門寬1200mm），鐵網(wǎng)層門上有可上鎖的門栓，每層鐵網(wǎng)層門的正上方裝有一個電氣聯(lián)鎖開關（門控），各層站地坎有一塊1200*300mm黑色鋼板，升降機內(nèi)未安裝照明裝置，未安裝層門機械聯(lián)鎖裝置，層門可以在無需使用專用工具的情況下被打開。

　  （五）事故設備情況

　　發(fā)生事故的設備為簡易升降機，制造單位為中山市翔力液壓機械有限公司，現(xiàn)場無設備銘牌，各層站均有標注“限載450，禁止載人”的警示牌。產(chǎn)品合格證顯示額定載重450KG（該簡易升降機設置有雙液壓管，單管起重支撐量為500KG），起升高度12m，檢驗日期與出廠日期均為2023年4月23日。訂貨合同設計額定載重量為1000KG，貨廂尺寸為1800*1400*2000mm（深*寬*高），層站數(shù)為4層4站，提升速度6m/min。升降機四面封閉，在井道內(nèi)沿垂直的剛性導向裝置運行，僅用于運載貨物。根據(jù)上述參數(shù)，涉事設備安裝在井道內(nèi)，并加裝了剛性導向裝置、層門、電氣連鎖和限位開關等安全裝置，已使得該升降設備整體結(jié)構(gòu)形式、使用功能符合《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012）第3.1條定義的簡易升降機，因此涉事設備應當認定為簡易升降機，但該涉事簡易升降機沒有安裝層門機械聯(lián)鎖裝置，且存在大噸小標等逃避監(jiān)管的問題。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　經(jīng)調(diào)查，2023年10月24日22時20分，豆逗豆制品廠員工李某紅從三樓豆腐制作車間推走裝有豆腐的小推車，準備使用簡易升降機將豆腐運送至一層地面。李某紅在未確認該簡易升降機的載貨平臺是否?？吭谌龢堑那闆r下（此時載貨平臺停在四樓），打開簡易升降機三樓的鐵網(wǎng)層門，背向?qū)娱T拉拽小推車進入簡易升降機井道踩空墜入升降機井道底部。22時39分，送貨回來的豆逗豆制品廠負責人葛某文發(fā)現(xiàn)李某紅躺在一樓升降機井道內(nèi)，當即叫來同為員工的妻子劉某柱將李某紅轉(zhuǎn)移至井道外，并撥打了120急救電話，后經(jīng)坦洲鎮(zhèn)人民醫(yī)院搶救無效死亡。　

　　 三、人員傷亡及處置情況

　  （一）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約50萬元。

 　（二）司法鑒定及善后情況

　　2023年11月22日，中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠主要負責人、實際控制人葛某文與死者李某紅的女兒李某飛簽訂了《工傷一次補償協(xié)議書》，中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠分兩期支付李某飛補償金共計50萬元整，第一筆于2023年11月22日支付35萬元，第二筆于2023年12月30日支付15萬元。

　　四、事故原因分析

 　（一）直接原因分析

　　1.中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠員工李某紅安全意識淡薄，未確定簡易升降機載貨平臺?？课恢?，背對簡易升降機進入，使其從升降機井道中墜落導致事故的發(fā)生。

　　2.涉事簡易升降機沒有安裝層門機械聯(lián)鎖裝置，違反《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012）第7.1.6.1條的規(guī)定。另外，該簡易升降機沒有安裝照明裝置，導致在晚上作業(yè)時光線昏暗，難以辨認設備?？课恢茫龃罅?/span>使用安全風險。

　 （二）有關責任單位存在的主要問題

　　1.中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠未對李某紅進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（簡易升降機沒有安裝層門機械聯(lián)鎖裝置，升降機在任意位置，層門都可以被人打開，不符合《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012）第7.1.6.1條的規(guī)定）。

　　2.中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠主要負責人（實際控制人）葛某文未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（簡易升降機沒有安裝層門機械聯(lián)鎖裝置，升降機在任意位置，層門都可以被人打開，不符合《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012）第7.1.6.1條的規(guī)定）。

　　3.中山市祺瑞醫(yī)療科技有限公司向中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠提供不符合國家標準的簡易升降機（簡易升降機沒有安裝層門機械聯(lián)鎖裝置，升降機在任意位置，層門都可以被人打開，不符合《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012）第7.1.6.1條的規(guī)定）；將廠房出租給承租方劉某云（中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠經(jīng)營者），未對其進行安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。

　　4.中山市祺瑞醫(yī)療科技有限公司主要負責人（法定代表人）劉某華向中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠提供不符合國家標準的簡易升降機（簡易升降機沒有安裝層門機械聯(lián)鎖裝置，升降機在任意位置，層門都可以被人打開，不符合《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012）第7.1.6.1條的規(guī)定），未及時發(fā)現(xiàn)并消除該事故隱患。

　　5.中山市翔力液壓機械有限公司設計、制造、安裝的簡易升降機沒有安裝層門機械聯(lián)鎖裝置，升降機在任意位置層門都可以被人打開，不符合《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012）第7.1.6.1條的規(guī)定。

　　6.中山市翔力液壓機械有限公司主要負責人、實際控制人田某濤設計、制造、安裝的簡易升降機沒有安裝層門機械聯(lián)鎖裝置，升降機在任意位置，層門都可以被人打開，不符合《簡易升降機安全規(guī)程》(GB28755-2012）第7.1.6.1條的規(guī)定，未及時發(fā)現(xiàn)并消除該事故隱患。

　　五、地方黨委政府和相關部門履職情況

　　中山市市場監(jiān)督管理局坦洲分局負責對全鎮(zhèn)特種設備安全實施監(jiān)督管理，負責簡易升降機、物料吊籠、叉車、吊車、低壓力的壓力容器等設備的質(zhì)量監(jiān)管。2023年10月10日食品藥品監(jiān)督所到豆逗豆制品廠進行檢查時，發(fā)現(xiàn)該簡易提升設備，口頭提醒現(xiàn)場負責人按照相關要求落實安全生產(chǎn)工作，相關部門安全檢查流于形式，安全生產(chǎn)檢查落實不到位。10月25日，鎮(zhèn)市場監(jiān)管分局與食品藥品監(jiān)督所組織對全鎮(zhèn)食品小作坊食品安全、生產(chǎn)安全等情況展開排查，未對中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠進行排查，未發(fā)現(xiàn)涉事簡易升降機存在的安全隱患問題。

　　六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認定，該案是一起一般生產(chǎn)安全責任事故，中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠、中山市祺瑞醫(yī)療科技有限公司和中山市翔力液壓機械有限公司對事故負有責任，是事故的責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠“10·24”一般高處墜落事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　 （一）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

　　1.中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款和第四十一條第二款的規(guī)定，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有責任。建議由坦洲鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》進行行政處罰。

　　2.中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠主要負責人（實際控制人）葛某文的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）、（五）項的規(guī)定，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有責任。由于中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠為個體工商戶，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第五十四條，自然人從事工商業(yè)經(jīng)營經(jīng)依法登記，為個體工商戶。個體工商戶是自然人的一種特殊形式。如前所述，葛某文是中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠的實際控制人，這種情況下，若既處罰個體工商戶又處罰生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人會由于兩者身份重疊、同一而導致出現(xiàn)雙重處罰的結(jié)果。因此，建議不再對中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠主要負責人（實際控制人）葛某文個人進行行政處罰。

　　3.中山市祺瑞醫(yī)療科技有限公司的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第一款、第四十九條第二款的規(guī)定，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故的發(fā)生負有責任，建議由坦洲鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市祺瑞醫(yī)療科技有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　4.中山市祺瑞醫(yī)療科技有限公司主要負責人（法定代表人）劉某華的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定。建議由坦洲鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對劉某華的違法行為進行行政處罰。

　　5.中山市翔力液壓機械有限公司是事故責任單位，對事故發(fā)生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第一款的規(guī)定，建議由坦洲鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市翔力液壓機械有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　6.中山市翔力液壓機械有限公司主要負責人、實際控制人田某濤的的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定。建議由坦洲鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對田某濤的違法行為進行行政處罰。

　?。?/strong>二）其他處理建議

　　1.中山市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十五條第一款第（三）項的規(guī)定，責令中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠暫時停止使用導軌式液壓升降機，待重大事故隱患排除后，經(jīng)審查同意，方可恢復生產(chǎn)。

　　2.中山市市場監(jiān)督管理局坦洲分局日常檢查流于形式，對轄區(qū)簡易升降機安全檢查不細不實，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任落實不到位，建議向坦洲鎮(zhèn)人民政府作出深刻檢查并抄送市安委辦。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠

　　中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品應深刻吸取事故教訓，舉一反三，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握崗位的安全操作技能；其主要負責人應嚴格履行《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定的生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人負有的七項法定職責，立即組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，加強督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。

　 （二）中山市祺瑞醫(yī)療科技有限公司

　　中山市祺瑞醫(yī)療科技有限公司購買并安裝了不符合國家標準的涉事簡易升降機，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，要深刻吸取事故教訓，深入剖析事故發(fā)生揭示的問題，確保所安裝設施設備的安全性，主動履行安全生產(chǎn)主體責任。其主要負責人要帶頭全面排查所出租廠房存在的事故隱患，對存在的安全隱患要立行立改，為承租者提供安全的生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)境。

　 （三）市場監(jiān)督管理局部門

　　市場監(jiān)督管理部門應嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”的要求，端正思想認識，提高政治站位，正確履行職責，在全市開展簡易升降機打非治違專項執(zhí)法行動，既要管合法也要管違法，既要管合法也要管非法，升降設備只要符合《簡易升降機安全規(guī)程》《特種設備目錄》等規(guī)定的特種設備實質(zhì)性要件的，無論其產(chǎn)品如何自行調(diào)整參數(shù)設置，均應依法納入特種設備管理，杜絕“大噸小標”等惡意逃避監(jiān)管的情況發(fā)生。

 　（四）坦洲鎮(zhèn)人民政府

　　坦洲鎮(zhèn)人民政府要深入貫徹落實黨的二十大精神和習近平總書記關于“敢為、敢闖、敢干、敢首創(chuàng)”的重要要求，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”總體要求，堅持“人民至上、生命至上”，樹牢“零事故”理念和目標追求，嚴格履行黨政領導責任、部門監(jiān)管責任、屬地管理責任，強化特種設備目錄外相關設備安全管理。一是充分發(fā)揮網(wǎng)格和大數(shù)據(jù)事務中心網(wǎng)格日常巡查作用，進行全面排摸，掌握轄區(qū)內(nèi)特種設備目錄外及未登記在冊的簡易升降機情況，解決監(jiān)管盲區(qū)問題；二是進一步開展特種設備領域?qū)ｍ棛z查，加大違法行為查處力度，強化食品生產(chǎn)小作坊經(jīng)營者食品安全、生產(chǎn)安全排查整治；三是加大安全生產(chǎn)宣傳教育，結(jié)合正在開展的重大事故隱患、安監(jiān)“1710”等專項整治，加以研究分析，梳理匯總，抓住關鍵要素，充分利用“坦洲發(fā)布”微信公眾號、坦洲鎮(zhèn)政府網(wǎng)站等渠道，加大對安全生產(chǎn)及技能等方面的宣傳，提高群眾的安全防范避險意識。

　　中山市坦洲鎮(zhèn)豆逗豆制品廠“10·24”一般高處墜落事故調(diào)查組

　　2024年4月23日