2024年1月27日2時40分許，中山市國輝五金實業(yè)有限公司發(fā)生一起一人死亡的一般機械傷害事故。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、黃圃鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門組成的中山市國輝五金實業(yè)有限公司“1·27”一般機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市國輝五金實業(yè)有限公司“1·27”機械傷害事故是一起因員工安全意識不足、違規(guī)操作，生產(chǎn)設(shè)備安全防護措施不足而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）涉事企業(yè)情況

　　1.中山市國輝五金實業(yè)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9144200066151915XQ，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：中山市黃圃鎮(zhèn)大雁工業(yè)園神飛路，法定代表人：蘇某昌，注冊資本：人民幣捌佰萬元，成立日期：2007年5月18日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售：五金制品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

　　2.佘某莊，性別：女，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：***************，住址：廣東省佛山市順德區(qū)**************，系中山市國輝五金實業(yè)有限公司的實際控制人、公司股東，法定代表人蘇某昌的配偶。

　?。ǘ┫嚓P(guān)人員基本信息

　　死者：莫某勇，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：*****************，住址：廣西壯族自治區(qū)玉林市**************，莫某勇與中山市國輝五金實業(yè)有限公司于2022年2月10日簽訂《勞動合同》，系中山市國輝五金實業(yè)有限公司的復(fù)膜工人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　經(jīng)調(diào)查，2024年1月27日凌晨2時38分，中山市國輝五金實業(yè)有限公司操作員莫某勇、農(nóng)某松在生產(chǎn)二部車間覆膜2號機保護膜復(fù)合房內(nèi)將保護膜物料放到復(fù)合設(shè)備上后，莫某勇到保護膜與基材復(fù)合位置上進行復(fù)合前準(zhǔn)備工作，農(nóng)某松留在上料位置負責(zé)收尾工作，質(zhì)檢員胡某欽在旁邊觀察生產(chǎn)質(zhì)量，這時復(fù)合設(shè)備處于慢速運行待料轉(zhuǎn)換狀態(tài)。2時40分，莫某勇在更換調(diào)試過程中發(fā)現(xiàn)覆膜無法達到質(zhì)量要求，莫某勇在設(shè)備未停止的情況下，徒手對保護膜進行調(diào)整，右手手臂不慎被卷入覆膜輥。現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，同時現(xiàn)場組織施救。約10分鐘后，機器被拆開，工人把莫某勇救出來，醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場，將莫某勇送至中山市人民醫(yī)院救治。4時13分，因傷勢過重，莫某勇經(jīng)搶救無效，被宣告死亡。（中山市人民醫(yī)院和中山市公安局黃圃分局嶺欄派出所出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書顯示，莫某勇死亡原因是：心跳呼吸驟停）

事故現(xiàn)場圖片

　　三、人員傷亡及處置情況

　　司法鑒定及善后情況

　　2024年1月31日甲方陳某平（莫某勇妻子）與乙方中山市國輝五金實業(yè)有限公司簽訂和解協(xié)議。2024年1月27日中山市人民醫(yī)院和中山市公安局黃圃分局嶺欄派出所出具《居民醫(yī)學(xué)死亡證明（推斷）書》，死者莫某勇，死亡日期為2024年1月27日，死亡原因：心跳呼吸驟停。2024年2月1日中山市殯儀館出具《遺體火化證》，死者莫某勇火化時間為2024年2月1日。

　　四、事故原因分析

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　　操作員莫某勇在作業(yè)時，無視安全風(fēng)險，違反中山市國輝五金實業(yè)有限公司《保護膜覆膜生產(chǎn)安全操作規(guī)程》，在覆膜機未完全停止?fàn)顟B(tài)下，將右手伸入設(shè)備覆膜輥中間處理上料異常，被慢速旋轉(zhuǎn)的覆膜輥卷入，右手手臂被擠壓，導(dǎo)致嚴(yán)重受傷致死。

　　（二）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　中山市國輝五金實業(yè)有限公司未嚴(yán)格落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除覆膜機未安裝安全防護裝置的事故隱患；未教育和督促從業(yè)人員莫某勇嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和覆膜機安全操作規(guī)程。

　　五、地方黨委政府和相關(guān)部門履職情況

　　黃圃鎮(zhèn)黨委、政府把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述精神，牢固樹立“人民至上、生命至上”理念，強化“紅線”意識和“底線”思維，2023年全年召開11次領(lǐng)導(dǎo)班子聯(lián)席會議研究安全生產(chǎn)工作。充分認(rèn)識做好安全生產(chǎn)工作的重要性、必要性，敲響抓好安全工作的“長鳴鐘”，堅持問題導(dǎo)向和源頭治理，壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。開展安全生產(chǎn)和消防日巡夜查、消防隱患攻堅、復(fù)工復(fù)產(chǎn)、燃氣整治等多個專項行動。對2000多家企業(yè)全覆蓋安全宣傳教育，發(fā)放宣傳資料6000余份。加強安全生產(chǎn)監(jiān)督執(zhí)法，出動執(zhí)法人員5583人次，檢查企業(yè)1924家次，發(fā)現(xiàn)問題隱患1202個，立案處罰32宗、處罰金額64.36萬元。2023年，黃圃鎮(zhèn)對中山市國輝五金實業(yè)有限公司安全檢查5次，發(fā)現(xiàn)安全隱患6處，均已督促企業(yè)完成整改。印發(fā)《關(guān)于開展“助力高質(zhì)量發(fā)展，送安全到企業(yè)”專項幫扶行動的通知》，鎮(zhèn)應(yīng)急管理局對轄區(qū)內(nèi)300多家規(guī)上企業(yè)進行上門幫扶，聘請安全生產(chǎn)專家免費為企業(yè)進行“點對點，上門送安全”服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理存在的不足和問題，補齊短板，提升安全生產(chǎn)本質(zhì)水平。重點加強工貿(mào)行業(yè)使用危險化學(xué)品、有限空間、粉塵涉爆、粉末噴涂、液氨制冷、建筑材料生產(chǎn)等方面的安全管理，嚴(yán)格落實企業(yè)主要負責(zé)人“五帶頭”，督促企業(yè)建立健全并落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度，重點抓好動火作業(yè)、檢維修作業(yè)、高處作業(yè)、有限空間作業(yè)、特種作業(yè)審批，以及大型滾動設(shè)備、沖壓設(shè)備安全防護措施等，對不符合安全生產(chǎn)要求，整改不及時、不到位的企業(yè)，立即停業(yè)整頓，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　　六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市國輝五金實業(yè)有限公司未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未教育和督促從業(yè)人員莫某勇嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和覆膜機安全操作規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市國輝五金實業(yè)有限公司“1·27”一般機械傷害生產(chǎn)安全事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　?。ㄒ唬┙ㄗh移送司法機關(guān)處理的人員

　　2024年5月15日，經(jīng)市應(yīng)急管理局、市公安局，黃圃鎮(zhèn)應(yīng)急管理局召開刑事追責(zé)會議，認(rèn)為該事故不存在涉嫌刑事犯罪情形。

　?。ǘ?/span>對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.中山市國輝五金實業(yè)有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十四條第一款的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由黃圃鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市國輝五金實業(yè)有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　2.中山市國輝五金實業(yè)有限公司的實際控制人佘某莊違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由黃圃鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對中山市國輝五金實業(yè)有限公司實際控制人佘某莊的違法行為進行行政處罰。

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　　黃圃鎮(zhèn)政府及相關(guān)部門已經(jīng)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，按照“失職追責(zé)，盡職免責(zé)”的原則，建議對黃圃鎮(zhèn)政府及相關(guān)部門不予追究監(jiān)管責(zé)任。

　　七、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬S圃鎮(zhèn)人民政府。一是要提高政治站位，樹牢安全發(fā)展理念。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述精神，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想理念，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、 一崗雙責(zé)”和“三管三必須”的要求，以“時時放心不下”的責(zé)任感，織密織牢安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任體系，確保安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定向好，切實維護好人民群眾生命財產(chǎn)安全。二是要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，加大對企業(yè)生產(chǎn)設(shè)備未采取安全防護措施的事故隱患排查整治，進一步規(guī)范企業(yè)安全生產(chǎn)管理秩序，減少和防止因工人違規(guī)作業(yè)、設(shè)備安全缺陷、管理方面漏洞引起的生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　（二）相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門。一是緊抓安全生產(chǎn)三年治本攻堅專項行動，以問題為導(dǎo)向、以結(jié)果為導(dǎo)向，認(rèn)真查找安全監(jiān)管方面存在不足，迎難而上，補齊短板。二是要加強執(zhí)法隊伍專業(yè)培訓(xùn)，切實增強發(fā)現(xiàn)風(fēng)險、排除隱患的主觀意愿和能力水平。三是強化安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。要緊盯重點行業(yè)領(lǐng)域，加強研判分析，深化落實“安監(jiān)1710”執(zhí)法服務(wù)行動，督促企業(yè)全面落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強對非標(biāo)設(shè)備的安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)中長期存在而未察覺的隱性問題，進一步提升安全生產(chǎn)監(jiān)管質(zhì)量。四是要加大安全生產(chǎn)宣傳教育。結(jié)合安全生產(chǎn)月工作，大力開展安全生產(chǎn)普法宣傳和案例警示，進一步提升企業(yè)知法、守法思想認(rèn)識，筑牢安全生產(chǎn)法律屏障。

　?。ㄈ┲猩绞袊x五金實業(yè)有限公司。一是要加強制度建設(shè)。建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)、崗位工作責(zé)任；不斷完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案。二是要加強安全教育培訓(xùn)。企業(yè)要制定并落實全年安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃，不但要加強新員工崗前的三級培訓(xùn)，還要強化老員工安全教育，防止出現(xiàn)思想麻痹、精神松懈，從而引發(fā)事故風(fēng)險。三是要抓實抓細事故隱患排查工作。企業(yè)要建立安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，加強對安全生產(chǎn)各個環(huán)節(jié)的風(fēng)險研判和隱患排查，嚴(yán)格落實問題整改責(zé)任閉環(huán)管理，切實做到真查真改，嚴(yán)控安全風(fēng)險，杜絕事故發(fā)生。

　　中山市國輝五金實業(yè)有限公司“1·27”一般機械傷害事故調(diào)查組

　　2024年5月28日