2024年1月23日，中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠發(fā)生一起一般物體打擊事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準(zhǔn)成立了由中山市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、總工會、神灣鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門組成的中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠“1·23”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠“1·23”一般物體打擊事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）涉事單位及人員基本情況

　　1.中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000582943497Y，投資人：葉某崧，類型：個人獨(dú)資企業(yè)，成立日期：2011年08月19日，出資額：1000萬人民幣，核準(zhǔn)日期：2022年04月08日，登記機(jī)關(guān)：中山市市場監(jiān)督管理局，登記狀態(tài)：在營（開業(yè)），企業(yè)住所：中山市神灣鎮(zhèn)外沙村后隆圍(原外沙舊磚廠)廠房A（住所申報），經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工、銷售：建筑材料。（法律、行政法規(guī)禁止經(jīng)營的項目除外；法律、行政法規(guī)限制經(jīng)營的項目須取得許可后方可經(jīng)營）。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。

　　2.吳某榮，男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：廣東省佛山市順德區(qū)*****************，系中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠的主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人），葉某崧的配偶。

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　　死者：馮某養(yǎng)，性別：男，民族：瑤族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：廣東省連南瑤族自治縣***************，系中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠的員工。

　　（三）現(xiàn)場勘查情況

　　1號球磨機(jī)控制柜隔離開關(guān)處于閉合位置（事故時狀態(tài)）。電纜溝有積水，電纜排布密集，1號球磨機(jī)控制系統(tǒng)電線燒焦。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2024年1月23日，中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠的1號球磨機(jī)出現(xiàn)漏粉故障，維修工劉某樹和馮某養(yǎng)兩人到現(xiàn)場進(jìn)行檢修，馮某養(yǎng)負(fù)責(zé)進(jìn)入1號球磨機(jī)內(nèi)檢修，劉某樹在外邊配合馮某養(yǎng)的檢修工作，16時30分許，馮某養(yǎng)進(jìn)入1號球磨機(jī)后不久，1號球磨機(jī)突然轉(zhuǎn)動致使機(jī)器內(nèi)部大量鐵球砸向馮某養(yǎng)，導(dǎo)致馮某養(yǎng)受傷，工友發(fā)現(xiàn)后馬上開展救援并將馮某養(yǎng)送往神灣醫(yī)院進(jìn)行搶救，到達(dá)醫(yī)院時馮某養(yǎng)已無生命跡象。

　　三、人員傷亡及處置情況

　　司法鑒定及善后情況

　　公安部門出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》記載馮某養(yǎng)的死亡原因為胸腹部擠壓致死。中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠與死者家屬達(dá)成相關(guān)賠償協(xié)議，善后事宜已處理完畢，家屬情緒穩(wěn)定，事故未造成不良社會影響。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　工人馮某養(yǎng)在對1號球磨機(jī)進(jìn)行內(nèi)部檢修時，球磨機(jī)控制系統(tǒng)沒有進(jìn)行物理隔離（1號球磨機(jī)控制柜隔離開關(guān)處于閉合位置，系統(tǒng)控制總開關(guān)也處于閉合狀態(tài)，導(dǎo)致1號球磨機(jī)具備誤動作的條件），維修作業(yè)期間，控制系統(tǒng)電線因破損短路使控制系統(tǒng)誤動作后啟動1號球磨機(jī)，致使機(jī)器內(nèi)部大量鐵球砸向馮某養(yǎng)，馮某養(yǎng)受傷致死。

　?。ǘ┯嘘P(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　1.中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有限空間作業(yè)方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，從業(yè)人員在進(jìn)行有限空間作業(yè)前未嚴(yán)格按照“七個不準(zhǔn)”要求落實(shí)安全防范措施；未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除球磨機(jī)操作室控制系統(tǒng)電纜線路破損的事故隱患；在事故發(fā)生后，刪除廠區(qū)監(jiān)控視頻資料。

　　2.中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠的主要負(fù)責(zé)人吳某榮（實(shí)際控制人）實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有限空間作業(yè)方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除球磨機(jī)操作室控制系統(tǒng)電纜線路破損的事故隱患。

　　五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠“1·23”一般物體打擊事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　1.中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有限空間作業(yè)方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，從業(yè)人員在進(jìn)行有限空間作業(yè)前未嚴(yán)格按照“七個不準(zhǔn)”要求落實(shí)安全防范措施；未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除球磨機(jī)操作室控制系統(tǒng)電纜線路損壞的事故隱患，上述行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任；在事故發(fā)生后，刪除廠區(qū)監(jiān)控視頻資料的行為違反《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第十六條第一款規(guī)定，建議由神灣鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》對中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠的違法行為進(jìn)行行政處罰。

　　2.中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人）吳某榮實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有限空間作業(yè)方面的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除球磨機(jī)操作室控制系統(tǒng)電纜線路破損的事故隱患，上述行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項、第（五）項的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

　　根據(jù)《個人獨(dú)資法》的規(guī)定，個人獨(dú)資企業(yè)是指依照本法在中國境內(nèi)設(shè)立，由一個自然人投資，財產(chǎn)為投資人個人所有，投資人以其個人財產(chǎn)對企業(yè)債務(wù)承擔(dān)無限責(zé)任的經(jīng)營實(shí)體。中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠是個人獨(dú)資企業(yè)，吳某榮是中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠的實(shí)際控制人，這種情況下，若既處罰中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠（個人獨(dú)資企業(yè)）又處罰其主要負(fù)責(zé)人會由于兩者身份重疊、同一而導(dǎo)致出現(xiàn)雙重處罰的結(jié)果。因此，建議不再對中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人）吳某榮個人進(jìn)行行政處罰。

　　六、事故整改和防范措施

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　　中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠要進(jìn)一步做好企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作，強(qiáng)化對員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全防范意識。完善企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，督促工人作業(yè)時要認(rèn)真遵守各項操作規(guī)程和安全管理規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)安全防護(hù)措施，堅決制止員工不規(guī)范的操作行為。加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部的安全檢查和隱患排查，做到整改閉環(huán)，杜絕類似事故的發(fā)生。

　　（二）神灣鎮(zhèn)人民政府

　　一要加強(qiáng)研判和閉環(huán)管理。定期研究全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)動態(tài)和風(fēng)險研判，及時分析和解決各行業(yè)安全風(fēng)險點(diǎn)和安全監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，根據(jù)《2023年全市建材行業(yè)安全生產(chǎn)專項整治方案》要求，對各建材企業(yè)進(jìn)行全面整頓，排查風(fēng)險隱患，對存在違建、違反國家法律法規(guī)的企業(yè)，聯(lián)合城建、消防等部門開展聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)肅追責(zé)。二要建立清單式管理模式。對鎮(zhèn)內(nèi)建材企業(yè)制定“一企一檔”，對企業(yè)實(shí)際控制人、企業(yè)概況、廠內(nèi)外狀況、三級安全生產(chǎn)責(zé)任制管理架構(gòu)、企業(yè)實(shí)際控制人安全生產(chǎn)履責(zé)情況、重大危險源風(fēng)險辨識、日常安全隱患整改情況開展動態(tài)監(jiān)管，形成有效監(jiān)督。三要堅持宣教結(jié)合。創(chuàng)新宣傳模式，狠抓建材企業(yè)安全生產(chǎn)教育，結(jié)合近年工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)事故案例，深度剖析事故原因，及時發(fā)布動態(tài)信息和工作要求，為企業(yè)人員普及安全生產(chǎn)法和行業(yè)安全生產(chǎn)行為規(guī)范。

　　中山市神灣鎮(zhèn)冠通建筑材料廠“1·23”一般物體打擊事故調(diào)查組

　　2024年6月26日