2024年5月31日，中山市板芙鎮(zhèn)智廣街1號的中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》及國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，中山市人民政府批準成立了由中山市應急管理局牽頭，市公安局、總工會、板芙鎮(zhèn)人民政府等有關部門組成的中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司“5·31”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展相關的事故調查工作，并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。

　　經調查認定，中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司“5·31”一般機械傷害事故是一起因生產經營單位未落實安全防護措施以及工人違規(guī)操作造成的一般生產安全責任事故。

　　事故調查組通過調查取證，查清了事故發(fā)生的經過、原因和性質，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和整改措施，現將事故有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

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　　中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：914420006904993467，法定代表人：段某會，類型：其他有限責任公司，成立日期：2009年6月24日，注冊資本：人民幣陸仟陸佰叁拾叁萬玖仟陸佰元，住所：中山市板芙鎮(zhèn)智廣街1號，增設1處經營場所，具體為：中山市火炬開發(fā)區(qū)建業(yè)西路38號（一照多址）。經營范圍包括一般項目：衛(wèi)生潔具制造；衛(wèi)生潔具銷售；衛(wèi)生潔具研發(fā)；玻璃纖維及制品制造；玻璃纖維及制品銷售；玻璃纖維增強塑料制品制造；玻璃纖維增強塑料制品銷售；家用電器制造；家用電器研發(fā)；家用電器銷售；家具制造；家具銷售；五金產品制造；五金產品研發(fā)；五金產品零售；五金產品批發(fā)；智能家庭消費設備銷售；智能家庭消費設備制造；人工智能應用軟件開發(fā)；貨物進出口；技術進出口；企業(yè)管理；企業(yè)管理咨詢。（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）

　?。ǘ┫嚓P人員基本信息

　　1.企業(yè)主要負責人身份信息

　　段某會，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：****************，戶籍地址：湖南省炎陵縣鹿原鎮(zhèn)***********，系中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司法定代表人、實際控制人。

　　2.死者身份信息

　　劉某威，性別：男，民族：漢族，出生日期：19**年**月**日，居民身份證號碼：**************，戶籍地址：廣東省陽春市合水鎮(zhèn)****************，系中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司的員工，在PVD車間擔任艾科全自動超聲波清洗機操作員。

　　二、事故發(fā)生經過

　　2024年5月31日18時許，中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司四樓PVD車間艾科全自動超聲波清洗機室內，操作員劉某威將物料架推入艾科全自動超聲波清洗機清洗入口處，清洗機自動吸附并推送物料架，經過13道清洗槽清洗完畢后到達出口處，操作員劉某威移走物料架，走出清洗室推送下一物料架進入清洗機入口。18時10分左右，公司員工羅某聽到劉某威大叫一聲，循聲發(fā)現清洗機防護隔離透明推拉窗被打開，劉某威探入清洗機內，其上半身卡在清洗機移動小車與防護窗梁15厘米左右的空隙間，胸腹受到強力擠壓不能動彈，面部發(fā)紫，現場無監(jiān)控視頻。

　　羅某遂呼喊在場同事郭某智、冉某、胡某偉，使用撬棍撬松推拉窗的方式，對劉某威進行現場救援，同時撥打120及119求助。公司安全負責人陳某民和車間主管蔣某能接報后趕到現場參與救援，配合板芙鎮(zhèn)消防救援隊破拆解救傷者，經強拆機器將劉某威移出。板芙醫(yī)院急救醫(yī)生到場進行現場搶救，搶救無效宣告劉某威臨床死亡。

　　三、事故原因分析

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　　操作員劉某威在作業(yè)時，違反中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司《二級安全培訓要求》第3.1條“進入機器護欄時，必須停機”及《超聲波單槽清洗機操作保養(yǎng)作業(yè)指導書》第3條第6款“發(fā)生異?；驒C器里面掉件時必須停機才可以處理”，在未停機情況下打開防護窗上身探入清洗機內，被清洗機移動小車與固定防護窗梁擠壓受傷致死。

　?。ǘ?/span>生產經營單位未落實安全生產職責情況

　　1.中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司未教育和督促從業(yè)人員劉某威嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程（《二級安全培訓要求》《超聲波單槽清洗機操作保養(yǎng)作業(yè)指導書》）；未建立安全風險分級管控制度；未建立健全隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患（未發(fā)現并消除清洗機移動小車與防護窗梁的空隙隱患點，未安裝可靠安全防護裝置）。

　　2.中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司的主要負責人（法定代表人）段某會未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理制度，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患（從業(yè)人員劉某威未嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程(《二級安全培訓要求》《超聲波單槽清洗機操作保養(yǎng)作業(yè)指導書》)、未發(fā)現并消除清洗機移動小車與防護窗梁的空隙隱患點，未安裝可靠安全防護裝置）。

　　四、對有關責任人員和責任單位的處理建議

　　經調查認定，中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司未教育和督促從業(yè)人員劉某威嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程；未建立安全風險分級管控制度；未建立健全隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，是事故責任單位。為吸取教訓，教育和懲戒有關事故責任單位，根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，建議對中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司“5·31”一般機械傷害事故的事故單位和有關責任人作出如下處理：

　　1.中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司未教育和督促從業(yè)人員劉某威嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程（《二級安全培訓要求》《超聲波單槽清洗機操作保養(yǎng)作業(yè)指導書》）；未建立安全風險分級管控制度；未建立健全隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患（未發(fā)現并消除清洗機移動小車與防護窗梁的空隙隱患點，未安裝可靠安全防護裝置），違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款，第四十一條第一款、第二款的規(guī)定，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任，建議由板芙鎮(zhèn)人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司的違法行為進行行政處罰。

　　2.中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司的主要負責人（法定代表人）段某會未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理制度，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患（從業(yè)人員劉某威未嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程(《二級安全培訓要求》《超聲波單槽清洗機操作保養(yǎng)作業(yè)指導書》)、未發(fā)現并消除清洗機移動小車與防護窗梁的空隙隱患點，未安裝可靠安全防護裝置），違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責任，建議由板芙鎮(zhèn)人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》對段某會的違法行為進行行政處罰。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司

　　中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司要進一步完善安全生產三級責任制落實情況，一是建立針對員工的安全生產培訓制度，與員工簽訂《安全生產責任書》，對新員工開展三級安全培訓，確定崗位作業(yè)指導制度，員工上崗前提供作業(yè)指導書，對其安全操作指定相應的標準。二是企業(yè)開展全覆蓋安全隱患排查工作，對所有機器設備的安全隱患進行全面檢查分析，編寫完善的作業(yè)指導書；對相應設備加裝紅外感應裝置，一旦感應外物立即自動停機；對全公司215臺機器設備張貼更為明顯的警示安全標語。三是組織公司所有人員進行一次應急安全演練，進一步提升公司員工安全生產意識和應急處置能力。

　?。ǘ┌遘芥?zhèn)人民政府

　　板芙鎮(zhèn)人民政府要深入貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，吸取本次事故教訓，一是充分發(fā)揮安委會作用，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，進一步落實相關部門安全監(jiān)管責任，強化風險源頭管控，督促企業(yè)加強隱患自查自改，壓實企業(yè)安全生產主體責任。二是進一步加強安全生產監(jiān)管執(zhí)法能力建設，重點提升工貿行業(yè)安全監(jiān)管隊伍檢查執(zhí)法能力、加強執(zhí)法人員培訓、加強重大事故隱患判定標準學習。三是充分調動專家技術力量，加強對企業(yè)安全生產的指導和幫扶，通過組織企業(yè)之間交叉檢查，交流學習監(jiān)管經驗和管理方法。四是堅持每月開展“安監(jiān)1710”統(tǒng)一執(zhí)法服務行動，核查企業(yè)“安監(jiān)1710”和三級責任制的落實情況，對安全生產工作薄弱的企業(yè)“開小灶”精準督導幫扶，堅決守住不發(fā)生重特大安全生產事故底線，防范各類安全事故的發(fā)生。

　　中山萊博頓衛(wèi)浴有限公司“5.31”一般機械傷害事故調查組

　　2024年7月4日